폐색전증이란? 폐색전증 원인 증상, 치료방법 예방법

폐색전증

폐는 몸에 필요한 가스 교환을 하는 것이 주된 기능입니다. 이를 위하여 폐에는 우심실로부터 나오는 폐동맥이 폐 전체에 걸쳐 분지되어 있으며, 이후 모세혈관을 지나 가스 교환을 하고 난 후 폐정맥을 통해 좌심방으로 들어가게 됩니다. 이때, 다리에 위치한 깊은 부위의 정맥(심부 정맥)에 혈전(혈관 안에서 혈액이 부분적으로 응고된 것)이 생기고 이것이 우심방, 우심실을 거쳐 폐의 혈관으로 이동하여 폐의 혈관을 막은 상태를 폐색전증이라 합니다. 색전이라는 용어는 혈전이 혈관을 타고 이동하여 체내의 다른 혈관을 막아 일으키는 병적인 상태를 말합니다.

 

폐색전증은 병의 원인이 비교적 잘 알려져 있고 진단법과 치료법 또한 급속히 발달하고 있음에도 여전히 임상적으로 매우 중요하고 까다로운 질환입니다. 중환자들의 경우 폐색전증의 여러 위험인자를 가지고 있지만, 통상적으로 시행하는 검사나 치료조차 시행하기 어려울 만큼 상태가 좋지 않은 경우가 많습니다. 

 

원인

폐색전증의 가장 큰 원인은 심부정맥혈전증입니다. 다리에는 신체를 순환하는 피가 흐르는 정맥이 있는데 이 정맥에 혈전이 생기는 것을 심부정맥혈전증이라고 합니다. 정맥피가 심장 쪽으로 전달이 잘 안 된다든지 혈관벽에 손상이 있다든지 피가 쉽게 굳는 과다응고 성향이 있는 경우 심부정맥혈전이 잘 생깁니다.

다리에 있는 심부 정맥 내에서 생성된 혈전은 하대정맥 내 혈류를 따라 우심방과 우심실을 거쳐 폐동맥으로 이동하여 폐혈관을 막게 됩니다. 일단 폐색전증이 생기게 되면 그 예후는 환자의 폐동맥 폐쇄 정도와 환자의 예비 심폐기능에 따라 달라집니다. 폐색전증은 기계적 폐쇄 이외에도 색전에 의해 생기는 반사 작용 및 호르몬 작용으로 폐혈관 저항이 더 증가할 수 있음으로 빠른 조치가 필요합니다.

 

폐색전증의 위험인자는 크게 선천성 요인과 후천성 요인으로 나눌 수 있는데 후천성 요인이 더 크게 작용합니다. 이러한 위험인자들이 선천성이든 후천성이든, 독립적으로 작용하는 것이 아니라 여러 요인이 동시에 작용하기 때문에 위험 인자를 많이 가진 환자일수록 폐색전이 더 잘 발생합니다. 따라서, 위험 인자를 잘 알아두는 것이 자신에게 폐색전증이 발생할 가능성을 예측하고 적극적인 예방조치를 취하는 데 도움이 될 것입니다.

 

선천적 위험요인

우리 몸은 상처가 생기면 혈전이 생겨 출혈이 지속되는 것을 막아주는 혈액 응고 시스템을 가지고 있는데 이 체계에 장애가 생기면 혈액의 응고나 출혈에 장애를 나타냅니다. 이 질환들은 혈액 내 특정 요소의 결핍이 원인이며 유전이 대부분입니다. 서구에서는 폐색전증의 발병 중 5분의 1을 차지한다고 합니다.

 

후천적 위험요인

환자가 잘 움직이지 못하는 상태에 있거나 수술을 한 경우, 뇌졸중이나 임신, 척수 장애, 울혈성 심부전 또는 장시간의 비행기 여행 등은 정맥피가 정맥 내에 머무르는 저류와 연관이 있는 위험인자이고 외상이나 염증 등은 혈관 손상과 관련이 있습니다. 또한, 암이나 경구 피임약 등은 혈액의 과도한 응고 상태를 만들어 색전의 위험을 증가시킵니다. 40세 이상의 나이도 위험 인자가 됩니다. 알려진 위험인자들을 정리하면 다음과 같습니다.

- 고령, 이전의 심부정맥 혈전의 기왕력, 수술, 고정된 자세, 외상, 암, 항암제, 뇌졸중, 척수 손상, 중심 정맥주사, 경구 피임약, 호르몬 치료, 임신, 심근경색, 울혈성 심부전, 혈전정맥염, 흡연, 비만, 비행기 여행, 신증후군 등 입니다. 

 

경과 및 예후

지난 20년 동안 폐색전증의 발생률과 사망률은 점차 감소하고 있지만, 진단 후 1년 이내 사망률은 약 50% 정도로 여전히 높은 편입니다. 이를 발표한 연구에서 장기 생존자의 절반은 폐색전증보다는 다른 동반 질환으로 사망하였는데, 이는 폐색전증이 다른 심각한 질환이 있는 환자에서 더 잘 발생한다는 말입니다. 다른 합병증이 없는 폐색전증은 빨리 진단해서 항응고제 등의 적절한 치료가 이뤄진다면 치명적인 폐색전증의 위험을 줄일 수 있을 것으로 생각됩니다.

 

역학 및 통계

폐색전증은 전체 입원 환자의 약 1%, 수술 후 사망의 3% 정도를 차지한다고 합니다. 한 연구에 의하면 폐색전증은 부검 결과 약 15%에서 발견이 되었고, 이들 중 약 1/3 정도는 폐색전증이 사망의 직접적인 원인이었다고 합니다. 또한, 폐색전증으로 사망한 사람의 70% 정도에서는 폐색전증이 진단되지 못하였고, 80% 정도는 2.5 시간 이내에 사망하였습니다.

 

증상

갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후입니다. 호흡곤란, 실신, 혹은 청색증은 대량의 폐색전증을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흔히 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐 색전증을 암시합니다. 신체 검진에서 젊고 건강했던 환자는 대량의 폐 색전증에도 단지 불안해 보이기만 할 수가 있어 주의가 필요한데, 이런 환자는 중등도의 운동 시에만 호흡곤란을 호소하는 경우도 있어 진단이 애매한 경우가 많습니다.

 

 

폐색전증의 증상은 매우 비특이적이고 무증상부터 치명적인 객혈까지 다양합니다. 가장 일반적인 증상은 급성 호흡곤란과 흉통입니다. 그러나, 이런 증상들도 비전형적인 경우가 많습니다. 특히 중환자들의 경우 의식 변화나 인공호흡기 삽입 또는 그 밖의 여러 문제로 자신의 증상을 표현할 수 없는 경우가 많습니다. 객혈은 드물게 나타나지만, 폐경색이 있을 때 보이는 증상입니다. 그 밖에 환자들은 기침하거나 불안감을 느끼거나 피로감을 느끼기도 합니다.

빠른 맥박(빈맥), 미열, 목 정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등과 같은 전형적인 징후가 없는 경우도 있고, 때로는 기이성 서맥(느린 맥박)이 있을 수도 있습니다. 애매한 가슴의 통증(흉통)을 호소하는 고령 환자의 경우 우심실 기능에 이상이 없을 때 폐동맥 색전증의 진단은 더욱더 어려울 수 있습니다.

이 연령대의 흉통 환자에서 급성 관동맥 허혈 질환이 가장 흔하므로 이에 대한 검사를 우선으로 받게 되는데, 심근경색만을 배제한 후 환자가 퇴원하게 되면 치명적인 폐 색전증을 놓칠 수 있는 위험도 있습니다. 이외에도 심부정맥 혈전이 흔히 동반되기 때문에 한쪽 다리의 통증, 열이나 부종과 같은 심부(깊은 곳) 정맥의 혈전을 시사하는 소견이 나타나기도 합니다.

 

진단 및 검사

중환자들의 경우, 증상을 표현하기도 힘들고 검사를 위해 중환자실 밖으로 이동하는 것 자체가 위험할 수 있기 때문에 진단 자체가 어렵습니다. 임상 증상은 매우 다양해서 비특이적이며 일반적으로 실시하는 혈액 검사만으로는 폐색전증을 진단하기 어렵습니다. 

폐 환기-관류 스캔은 흔히 쓰이는 검사법으로 폐색전증의 가능성을 진단하는 정도의 역할을 합니다. 폐동맥 조영술이 가장 좋은 방법이기는 하지만 위험성이 높기 때문에 실제 임상에서 흔히 쓰이지는 않습니다. 최근에는 컴퓨터 단층촬영 기술의 발달로 비침습적이면서도 정확도를 향상시켜 폐색전증 진단에 활용하고 있습니다. 최근에 여러 정확한 진단법들이 유용하게 쓰이고 있지만, 여전히 임상 경험이 폐색전증의 진단에 가장 중요한 요소입니다.

 

폐색전증 치료

합병증이 없는 폐색전증의 경우 비교적 치료가 간단합니다. 그러나 중환자의 경우는 환자의 상태에 따라 치료 방법이 달라집니다. 폐색전증의 치료 목표는 사망을 방지하고 재발과 폐색전으로 인한 폐동맥 고혈압과 같은 합병증 발생을 줄이는 것입니다. 폐색전증이 진단되면 먼저 혈전이 떨어져 나가지 않도록 안정을 취하게 하고 저산소증이 있는 경우 산소를 공급하고 진통제를 투여하는 등의 기본적인 처치를 합니다.

 

치료 - 약물 치료

1. 헤파린

헤파린은 폐색전증 치료에 가장 기본적인 약물이며 사망을 줄이고 재발을 막는 데 효과적입니다. 헤파린은 혈액응고 인자를 비활성화시키는 물질인 항트롬빈 III에 결합, 변화시킵니다. 헤파린은 이미 형성된 혈전을 용해시킬 수는 없지만, 혈전의 응집을 막고 체내 섬유소 용해능력을 증진 시킵니다.

헤파린은 금기가 아닌 환자에서 폐색전이 의심되면 즉시 투여해야 하는데, 정맥을 통하여 지속적으로 투여하며 혈액 검사를 통하여 용량을 조절합니다. 헤파린 투여를 못 하는 경우는 심한 출혈이 있거나 출혈 경향이 있는 경우, 조절되지 않는 고혈압 등입니다. 장기적인 항응고제의 투여가 필요한 경우 4-5일에 걸쳐 와파린으로 변경합니다. 급히 항응고제를 중단해야 할 필요가 있는 경우는 반감기가 짧은 헤파린을 계속 투여해야 합니다.

헤파린의 가장 흔한 합병증은 출혈입니다. 심하지 않은 출혈의 경우는 헤파린을 끊는 것만으로 조절이 되나 5% 이하의 환자에서는 심한 출혈이 발생할 수 있습니다. 심한 출혈이 있을 경우 헤파린의 해독제인 프로타민을 투여합니다.

 

2. 저분자량 헤파린

저분자량 헤파린이 소개된 이후 점차 그 사용이 증가하고 있습니다. 저분자량 헤파린은 일반 헤파린에 비해 몇 가지 장점이 있는데, 하루에 한 번 내지 두 번 간단한 피하 주사를 통해 투여할 수 있고 농도 측정을 위한 혈액 검사가 필요 없다는 점입니다. 저분자량 헤파린은 심부정맥 혈전증의 치료에 일반 헤파린보다 안전하고 효과적이라는 보고가 계속 나오고 있습니다. 그러나 헤파린에 비해 훨씬 강력하여 출혈성 경향이 있는 경우 더욱 조심해야 합니다.

 

 

3. 와파린

와파린은 장기간의 항응고제가 필요할 경우 투여되는 약제입니다. 그러나 와파린의 긴 반감기 때문에 중환자들에게 투여하기에는 적합하지 않을 수도 있습니다. 약물의 용량을 조절하기 위해 정기적으로 혈액 검사를 합니다. 와파린은 첫 복용 후 약물 농도가 일정 수준에 도달하려면 약 5일 정도가 걸리기 때문에 헤파린을 먼저 투여한 후에 점차 와파린으로 전환합니다.

 

투여 기간은 혈전의 정도와 환자의 상태에 따라 달라집니다. 특별한 위험인자가 없는 환자의 경우, 3개월 정도의 치료를 하지만 재발되는 폐색전의 경우 더 장기간의 투여가 필요합니다. 출혈이 가장 흔한 합병증인데 출혈이 있는 경우, 와파린 투여를 중지하고 해독제인 비타민 K나 신선냉동 혈장이라는 혈액 성분을 수혈하기도 합니다. 임신부에는 투여가 금지되어 있으며 수술 전에는 헤파린으로 전환하여야 합니다. 그렇지 않으면 태아가 사망하거나 기형이 발생할 가능성이 매우 높습니다.

 

4. 차세대 경구 항응고제(NOACs)

차세대 경구 항응고제(NOACs)로 불리는 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 등은 와파린보다 출혈 부작용의 위험이나 상호작용 가능성이 낮고, INR 측정을 위한 별도의 채혈과정이 필요 없는 특징을 가진 약제로 정맥혈전증이 있는 환자들에게 기존의 와파린을 대체할 수 있도록 보험급여에 포함되었으나 상대적으로 고가이고 보험급여 조건이 까다로워 제한적으로 사용됩니다.

- Rivaroxaban; 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 3주 이내
- Apixaban; 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 7일 이내
- Dabigatran; 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내

 

※ 허가사항 중 용법 용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함.

 

5. 혈전 용해 요법

헤파린이나 와파린은 이미 생성된 혈전을 분해시킬 수 없지만 혈전 용해제는 이미 생성된 혈전을 녹이는 효과를 가지고 있습니다. 급성 폐색전의 경우에 혈전 용해는 혈역학적으로 더욱 크고 빠른 효과를 나타내며, 생존율도 향상 시키는 것으로 알려져 있습니다. 혈전 용해제에는 스트렙토키나제, 유로키나제 등이 쓰이며 동맥혈관에 직접 주입하는 방법과 말초 혈관을 통해 주입하는 방법이 있는데 두 방법에 효과 차이는 없는 것으로 보고되고 있습니다.

혈전 용해제의 가장 큰 합병증은 뇌출혈입니다. 발생률은 약 1% 정도로 알려져 있으며 증상 발생 시 즉각 약제의 사용을 중지하고 뇌출혈의 정도를 파악하여 수술적인 치료가 필요한지 판단해야 합니다. 그 외 다른 부위의 대량 출혈 가능성은 10% 정도입니다.

 

혈전 용해제 사용의 금기는 출혈이 있거나 출혈 경향이 있는 경우, 최근 수술이나 외상을 입은 경우, 심한 고혈압이 있는 경우 등입니다. 심근 경색 환자에서 혈전 용해제를 투여하는 경우는 진단 후 가능한 한 빨리 투여해야 하지만 폐색전증의 경우 증상 발생 후 약 2주 이내에만 투여해도 효과가 있다고 합니다.

 

치료 - 비약물 치료

하대정맥 필터

하대정맥 필터는 하지에 생긴 혈전이 혈류를 타고 폐로 이동하게 될 때 걸러주는 거름망을 말합니다. 그러나 이 치료는 폐색전증에 가장 우선시 되는 치료는 아니고 항응고제를 사용하지 못하는 환자나 항응고제가 효과가 없이 항응폐색전증이 반복될 때 사용되는 방법입니다.

많은 종류의 필터가 임상에 사용되고 있고 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입합니다. 필터 삽입에도 불구하고 약 4%의 환자에서 폐색전증이 재발하지만, 치명적인 색전증은 드뭅니다. 합병증으로는 심부정맥 혈전의 재발, 하대정맥의 폐쇄, 필터의 이동, 정맥 파열 등이 있습니다.

 

혈전제거 수술

예방이나 위에 설명한 내과적인 치료로 해결되지 않을 때는 수술을 시행합니다. 수술은 심한 폐색전증이 진단되었지만, 통상적인 치료에 실패하거나 항응고제를 사용할 수 없는 환자들에게 시행됩니다. 혈전을 제거하는 방법으로는 직접 폐혈관에서 혈전을 꺼내거나 카테터라는 가는 관을 혈관 내 삽입하여 제거하는 방법이 있는데 두 방법 모두 위험해서 상태가 좋지 않은 환자에서는 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다.

 

수술적인 방법을 통한 혈전 제거는 최근에 다른 치료법들이 발전하면서 그 시행 횟수가 많이 감소하였습니다. 보통 가슴뼈를 세로로 절개하여 심낭을 연 뒤 인공심폐기를 사용하여 수술하는데, 수술 중 제거된 혈전의 양상에 따라 어느 정도 예후를 알 수 있습니다. 말초 폐혈관까지 심하게 진행된 경우는 수술의 효과가 크지 않고 예후도 좋지 않습니다. 평균적으로 수술 후 사망률은 20-50% 정도로 보고되고 있습니다. 카테터를 이용하는 방법은 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입하고 혈전을 끄집어내는데 이 치료법도 약 30%의 사망률을 보입니다. 

 

위험요인 및 예방

폐색전증을 예방하기 위해서는 심부정맥 혈전의 예방이 최우선입니다. 심부혈전의 예방은 모든 수술 환자와 고위험군의 환자에서 반드시 시행되어야 합니다. 가장 쉽고도 저렴한 예방법은 보행 등의 운동을 하는 것입니다.

 

 

하지 정맥의 팽창을 줄이고 정맥혈류의 개선을 위해 압박 스타킹을 착용하는 방법도 좋습니다. 수술 환자에서 압박 스타킹 착용만으로 68% 정도의 혈전을 방지할 수 있다고 합니다. 고위험군의 환자에서는 압박 스타킹과 더불어 다리를 주기적으로 압박하도록 고안된 특별한 기계장치를 사용하기도 합니다.

저용량 헤파린도 흔히 쓰이는 예방법으로 하루 두 번 내지 세 번 정도 피하로 주사하며, 수술 환자의 경우 수술 전후로 투여하면 심부정맥 혈전과 폐색전증의 예방에 큰 도움이 될 수 있습니다. 하지만 아직까지 수술 후 폐색전증의 빈도를 얼마나 감소시킬 수 있느냐는 불확실합니다.

와파린은 고관절이나 무릎 관절 수술 후 주로 쓰이는 약으로 출혈의 위험이 있고 농도조절을 위한 혈액 검사를 자주 해야 하므로 불편함이 있습니다. 아스피린 복용도 예방에 효과가 있지만 다른 약제에 비해서 효능은 떨어집니다.

차세대 경구 항응고제(NOACs)로 일부 기준에서 6개월 이내에서 보험급여로 사용됩니다.

 

 

출처 : 질병관리청