사구체질환 종류 원인 증상, 검사 치료방법

사구체질환

사구체 질환은 과거 사구체 신염으로 불리던 질환입니다. 사구체 신염은 신장의 사구체에서 주로 혈액을 걸러 소변을 만드는 필터 역할을 하는 기저막 구조에 발생하는 염증을 의미합니다. 그러나 염증 외에도 다양한 원인에 의해 사구체의 구조가 무너져 사구체가 단단해져서 기능을 못하게 되는 사구체 경화증(을 일으킬 수 있습니다. 따라서 최근에는 이렇게 사구체 신염을 포함하여 사구체에 발생하는 질환을 더 넓은 범주로 사구체 질환이라고 표현합니다.

 

사구체 질환은 당뇨, 고혈압에 이어 세번째로 흔한 말기 신부전의 원인 질환으로 알려져 있습니다. 그러나 당뇨와 고혈압 모두 당뇨병성 신병증, 고혈압성 신병증을 일으키고, 이것이 이차성 사구체 질환의 대표적인 질환이라는 점에서 사구체 질환은 말기 신부전을 일으키는 원인의 대부분을 차지한다고 할 수 있습니다.

사구체 질환은 그 발생 원인이 매우 다양하기 때문에 원인 질환이 무엇인지를 확인하는 것이 매우 중요합니다. 사구체 질환의 원인을 찾는 과정은 어렵고 복잡한데, 그 이유는 사구체 질환의 원인이 밝혀지지 않은 경우가 많았고 이 때문에 사구체 질환의 분류가 병의 원인에 근거한 분류가 아니라 주로 임상적 혹은 형태학적 변화에 근거하여 분류되었기 때문입니다. 그러나 최근 사구체 질환의 병태 생리에 대한 연구가 활발히 진행되면서 질환의 원인이 밝혀지는 경우가 늘어나고 있습니다. 병의 원인을 알면 치료 방법도 찾기가 쉬워집니다. 의학 지식의 발전으로 사구체 질환의 원인이 명확하게 밝혀지면, 말기 신부전으로 진행하는 환자 수도 줄어들 수 있을 것으로 기대됩니다.

 

신장의 기능

신장은 혈액에서 노폐물과 과도한 체액을 몸 밖으로 내보내어 우리 몸을 일정한 상태로 유지시켜 주는 중요한 역할을 하는 장기입니다. 신장에는 네프론이라고 하는 약 백만 개의 작은 필터 조직이 있습니다. 각 네프론은 하나의 사구체와 보우만 주머니라는 요소로 이루어지는데, 사구체에서 혈액이 일차적으로 걸러지면 보우만 주머니를 통해 소변이라는 형태로 몸 밖으로 빠져나가기 위한 준비를 하게 됩니다. 즉, 사구체는 혈액을 걸러내는 필터의 역할을 하는 신장의 작은 구조 단위로 미세한 혈관 구조로 되어 있습니다.

 

사구체는 심박출량의 약 20%의 혈액을 받아서 우리 몸에서 빠져나가면 안되는 단백질은 다시 혈액 순환으로 보내고, 과도한 수분과 노폐물은 보우만 주머니로 내보내는 역할을 합니다. 사구체가 하루에 처리하는 혈액의 양은 무려 180 리터나 되는 것으로 알려져 있습니다.

많은 질병이 사구체를 공격하여 신장 기능에 영향을 미치게 됩니다. 사구체가 손상되어 사구체 기능을 하지 못하게 되는 경우를 사구체 질환이라고 합니다. 사구체 질환은 원인에 따라 다양한 질병으로 분류됩니다. 환자의 증상과 혈액 및 소변 검사 결과, 그리고 궁극적으로는 신장 조직 검사를 통해 얻어진 신장 병리 소견을 통합적으로 해석하여 특정 사구체 질환을 진단하게 됩니다.

 

종류

사구체 질환은 사구체를 손상시키는 원인이 전신 질환이며 신장 외 다른 장기도 침범하는 경우를 이차성 사구체 질환, 그렇지 않은 경우를 일차성 사구체 질환으로 분류합니다. 그러나 일반적으로 일차성 사구체 질환으로 분류되는 질환 가운데에는 이차적인 원인에 의해 발생하는 경우도 있기 때문에 특정 질환이 일차성 혹은 이차성 사구체 질환에만 포함된다고 보기는 어렵습니다.

 

예를 들면, 면역글로불린A(IgA) 신장염은 일차성 사구체 질환으로 흔히 분류되지만 IgA 신장염을 세부적으로 분류했을 때 감염 후 발생하는 IgA 신장염이나, 간경화와 관련된 IgA 신장염, 건선과 관련된 IgA 신장염 등 다양한 전신 질환에 의해 발생하는 이차성 사구체 질환인 경우도 있습니다. 따라서 일차성 사구체 질환으로 생각되는 사구체 질환이 진단되었더라도 그 원인에 따라 이차성 사구체 질환으로 진단될 수도 있으며, 이에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있음을 염두에 두어야 합니다.

일반적으로 일차성 사구체 질환으로 분류되는 사구체 질환은 다음과 같습니다.

1. IgA 신장염
2. 막성 사구체 신염
3. 미세변화 신증후군
4. 국소 분절 사구체 경화
5. 막증식성 사구체 신염

 

일반적으로 이차성 사구체 질환으로 분류되는 사구체 질환은 다음과 같습니다.

1. 루푸스 신염
2. 당뇨병성 신병증
3. 고혈압성 신병증
4. 바이러스성 사구체 질환
5. 헤노흐 쇤라인 자반증
6. ANCA 관련 혈관염
7. 이상 단백질 관련 사구체 질환

 

원인

사구체 질환을 일으키는 원인은 매우 다양합니다. 유전자의 이상, 감염, 독성 물질, 자가 면역 질환, 동맥 경화, 고혈압, 색전 및 혈전, 당뇨병 등이 대표적입니다. 그러나 아무리 면밀하게 검사를 해도 원인이 명확하지 않은 경우도 있습니다. 이러한 경우를 특발성 이라고 분류합니다. 대부분의 특발성 사구체 질환의 원인은 자가 면역으로 생각되고 있습니다.

병태생리

사구체 질환은 다양한 기전에 의한 사구체 손상의 결과로 나타나며 하나의 질환에 여러 기전이 관여할 수 있습니다.

 

1. 면역학적 기전에 의한 손상

대부분의 원발성 사구체 질환은 면역학적 기전에 의한 손상으로 생각됩니다. 면역학적 기전의 대표적인 경우는 항체에 의한 손상이며, 이는 다시 다음과 같은 경우로 분류할 수 있습니다.

1) 사구체의 정상 구성 성분이 항원으로 작용하여 이에 대한 항체가 형성되어 항원-항체 반응을 일으키는 경우
2) 사구체 구성 성분은 아니지만 자기 몸의 일부 성분이 혈액을 따라 사구체에 침착된 후에 이에 대한 항체가 형성되어 항원-항체 반응을 일으키는 경우
3) 외부 항원이 혈중에서 항체와 결합하여 순환면역복합체를 형성한 후 이것이 사구체에 침착되는 경우

1)의 대표적인 예가 항기저막항체 사구체 신염나 막성 사구체 신염이 되고, 2)에 해당하는 예가 루푸스 신염, 3)에 해당하는 예가 감염 후 사구체 신염이 됩니다. 이 외에도 세포매개 손상, 보체 등 다양한 면역 시스템이 사구체 손상을 일으키는 데 관여할 것으로 생각되고 있습니다.

 

2. 비면역학적 기전에 의한 손상

대사성 손상(당뇨 등), 혈역학적 손상(고혈압 등), 독성 물질에 의한 손상, 이상 단백질의 침착에 의한 손상, 유전자 이상에 의한 손상 등이 있습니다.

 

역학 및 통계

2019년 대한신장학회 자료에 의하면 우리나라에서 가장 흔한 일차성 사구체 질환은 IgA 신장염으로 전체 일차성 사구체 질환의 약 48%를 차지합니다. IgA 신장염은 주로 젊은 나이에 많고, 최근에 증가하는 추세입니다. IgA 신장염 다음으로 막성 사구체 신염, 국소 분절 사구체 경화, 미세변화 신증후군이 비슷한 분포를 보이며 주된 일차성 사구체 신염을 이루고 있습니다. 막성 사구체 신염은 고령에 많고, 국소 분절 사구체 경화는 나이에 무관하게 고른 분포를 보이며, 미세변화 신증후군은 젊은 연령과 고령에 각각 많고 중년의 나이에 적은 양상을 보입니다.

우리나라에서 가장 흔한 이차성 사구체 질환은 루푸스 신염으로 전체 이차성 사구체 질환의 약 32%를 차지합니다. 루푸스 신염은 젊은 나이에 많고 여자에서 압도적으로 많습니다만, 최근에 다소 감소하는 양상입니다. 루푸스 신염 다음으로 많은 것은 당뇨병성 신증, 반월상 사구체 질환, 바이러스성 사구체질환, 고혈압성 사구체질환입니다.

 

 

당뇨병성 신병증은 최근 급격히 늘고 있는 양상이며, 반월상 사구체 질환은 고령으로 갈수록 많습니다. 바이러스성 사구체 질환은 항바이러스 치료제의 발달로 최근 급격히 감소하고 있습니다. 고혈압성 사구체 질환은 매년 비슷하게 발생하는 양상을 보이고 있습니다.

 

증상

사구체 질환의 종류에 따라 증상은 다양하게 나타나지만 대표적으로 나타나는 증상 및 징후는 단백뇨, 혈뇨, 염분 저류에 따른 부종, 고혈압, 신기능의 감소입니다. 정상적으로 사구체가 기능하는 경우 단백질과 적혈구가 몸 밖으로 빠져나가면 안되기 때문에 소변 검사에서 단백질과 적혈구는 검출되지 않아야 합니다. 그러나 다양한 원인에 의해 사구체가 손상되면 단백질이나 적혈구가 몸 밖으로 빠져나와 소변에서 검출되게 됩니다.

 

 

정상적으로 소변을 통한 단백질 배출은 하루 150mg 미만이어야 합니다. 그런데 이 양을 벗어난 범주의 단백뇨가 소변에서 검출되면 사구체 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 소변에서 적혈구가 현미경으로 관찰되고 그 형태가 변형이 되어 있다면 사구체를 벗어나면서 형태가 변화했을 것으로 예상되기 때문에 사구체 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 이러한 증상 및 징후들이 나타나는 정도와 진행 속도를 기반으로 다음과 같이 사구체 질환의 5가지 임상 증후군을 나눌 수 있습니다.

1. 무증상 요검사 이상
환자가 주관적으로 느끼는 증상은 전혀 없는 상태에서 우연히 시행한 소변 검사에서 이상을 보이는 경우입니다. 학교 검진 혹은 직장 검진에서 단백뇨 혹은 혈뇨가 발견되어 내원하는 경우가 대표적인 예입니다. 이 경우 환자는 부종이나 거품뇨, 소변 색의 변화와 같은 증상을 느끼지 못합니다. 우리나라에서는 신장 질환의 조기 진단을 위해 학교 기반의 소변 검사를 정기적으로 수행하고 있어 무증상적 요 검사 이상으로 병원을 방문하는 환자가 많은 편입니다.

2. 급성 신염 증후군
갑자기 발생한 혈뇨 및 부종, 고혈압을 특징으로 하는 증후군입니다. 환자가 콜라색의 소변을 보거나 소변에 거품이 생기면서 붓는 증상으로 병원에 오게 됩니다. 혈액 검사 및 소변 검사를 해보면 과량의 단백뇨가 확인되고, 사구체 손상으로 나오는 혈뇨가 확인되며, 고혈압과 신장 기능의 저하가 발견되곤 합니다. 우리나라에서 가장 흔한 일차성 사구체 질환인 IgA 신장염 환자에서 흔히 볼 수 있는 소견인데, 이 환자들은 특징적으로 목 감기가 있으면서 2-3일 내에 콜라색 소변이 나오는 증상으로 병원에 오게 됩니다.

3. 신증후군
과량의 단백뇨와 이로 인한 저알부민 혈증, 심한 전신 부종, 그리고 심한 이상 지질 혈증을 동반하는 증후군입니다. 혈뇨를 동반하는 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 있습니다. 과도하게 많은 양의 단백질이 몸 밖으로 배출되고 그 결과 혈액 내의 단백질 농도 마저 과도하게 감소되는 것이 특징입니다. 몸 안의 단백질이 빠져나가 혈액 내 단백질 농도가 감소하면, 혈관 내 삼투압이 감소하고, 결과적으로 혈관 내의 수분 성분이 혈관 밖으로 빠져나가 부종이 발생합니다. 

 

이것은 다시 혈관 내 압력을 떨어뜨려 우리 몸에서 염분과 수분의 배출을 억제하도록 하여 다시 부종을 악화시키는 악순환을 거치게 합니다. 결과적으로 신증후군 환자는 소변에 심한 거품이 발생한 후에 급격한 체중 증가와 심각한 전신 부종을 나타냅니다. 또한 혈액 내 단백질 농도가 감소하면, 우리 몸에서는 보상적으로 다른 단백질을 과도하게 만들어 내는데, 이 과정에서 지질 단백질, 응고 단백질이 과량으로 생성되고 그 결과 아주 심한 고콜레스테롤 혈증이 나타나거나 혈전이 발생하기 쉬운 혈액 상태로 변하게 됩니다. 이 때문에 신증후군 환자들은 과도한 이상 지질 혈증과 혈전 혹은 색전의 합병증을 경험하게 되는 경우가 많습니다. 미세변화 신증후군, 국소 분절 사구체 경화, 막성 사구체 신염은 신증후군으로 발현되는 대표적인 사구체 질환들입니다.

4. 급속 진행형 사구체 신염

일부 사구체 질환은 수주-수개월에 거쳐서 급격히 악화되는 신기능의 감소로 발현되기도 합니다. 단백뇨 혹은 혈뇨가 동반되는 경우도 있지만 분명하지 않은 경우도 있습니다. 고혈압을 동반하기도 하지만 그렇지 않은 경우도 있습니다. 대부분 전신 혈관염에 의해 발생하는 경우가 많기 때문에 전신 위약감이나 쉽게 피로해지는 증상, 체중 감소 등의 전신 증상을 동반하는 경우가 많습니다.

 

 

신장 기능이 나빠져 있는 경우가 많은데, 급격히 나빠졌기 때문에 신장 실질의 위축을 동반하지는 않는 경우들이 많습니다. 항기저막 항체 증후군, ANCA 관련 혈관염 등 전신 혈관염과 관련된 사구체 질환에서 보이는 경우가 많고, 이 경우 조직 검사 없이 혈액 검사로 진단되는 경우도 있습니다. 그러나 정확한 진단 및 질환의 급성도를 평가하기 위해서는 역시 신장 조직 검사가 필수적입니다.

5. 만성 사구체 신염
특별한 증상이 없이 진단 당시에 이미 신기능 저하가 상당히 진행된 상태로 진단되는 사구체 질환을 의미합니다. 단백뇨나 혈뇨를 동반하는 경우가 많지만 단백뇨의 양이 많지 않아 부종이 드러나지 않거나 육안으로 확인될 정도로 과도한 혈뇨는 발견되지 않는 경우들이 대부분입니다. 대부분 급성기보다는 만성기에 발견되는 경우들이 많고 이 때문에 조직 검사에서도 급성 병변 보다는 만성 병변의 형태로 발견되는 경우가 많습니다.

 

진단 및 검사

사구체 질환의 진단은 임상 양상과 혈액 및 소변 검사, 그리고 신장 조직 검사에서 확인되는 병리 소견을 통합적으로 해석하여 최종 진단을 내릴 수 있습니다. 숙련된 의사가 환자의 임상 증상 및 검사 결과와 조직학적 소견을 통합적으로 고려하여 진단을 하는 것이 매우 중요합니다.

임상 양상은 환자의 증상 및 검사 소견을 통해 5가지 임상 증후군으로 분류합니다. 이차성 사구체 질환에 대한 진단을 위해 다양한 혈액 검사의 도움을 받을 수 있습니다. 임상 양상, 혈액 및 소변 검사를 통해 사구체 질환 여부 및 진단명을 유추할 수는 있지만 정확한 최종 진단은 신장 조직 검사를 통해 얻어진 신장 조직 소견을 기반으로 이루어집니다.

신장 조직 검사는 일반적인 조직 검사와는 달리 광학 현미경, 형광 현미경, 전자 현미경의 세 가지 현미경으로 모두 확인한 다음에 최종 진단을 내릴 수 있습니다. 광학 현미경을 통해서는 사구체의 숫자, 크기, 구조적 이상, 세포 증식, 사구체 기저막의 변화, 세뇨관 간질 부위의 변화 등을 확인할 수 있습니다. 형광 현미경을 통해서는 사구체에 면역 글로불린 및 보체의 침착 유무, 종류 및 패턴을 확인함으로써 면역학적 기전에 의한 사구체 손상인지를 판단하게 됩니다. 전자 현미경 검사를 통해서는 사구체 여과 장벽의 미세 구조 변화, 면역 복합체의 침착 여부 및 상세 부위, 사구체를 이루고 있는 세포의 형태학적 변화 등을 확인할 수 있습니다. 

 

치료

사구체 질환의 치료는 세부 질환에 따라 다르며, 세부 질환에서도 원인 및 질환의 중증도에 따라 치료 방침이 달라집니다. 따라서 사구체 질환의 정확한 진단과 원인에 대한 감별이 매우 중요합니다.

 

예를 들어 IgA 신장염으로 진단되었으나, 감염, 간경화, 건선 등의 류마티스 질환과 같이 전신 질환에 의해 이차적으로 발생한 IgA 신장염이라면 원인 질환을 치료하면서 신장에 대하여는 보존적인 치료를 유지하는 것이 필요합니다. 원발성 IgA 신장염인 경우, 신기능이 보존되어 있고 혈압이 정상이며, 단백뇨가 하루 1g 미만의 양이라고 하면, 보존적 치료와 단백뇨를 줄일 수 있는 RAS(레닌-안지오텐신 시스템) 억제제를 사용하면서 최대한 지켜볼 수 있습니다.

 

원발성 IgA 신장염이면서 하루 1 g 이상의 단백뇨가 최대한의 보존적 치료를 3-6개월 이상 유지함에도 불구하고 지속되는 경우 스테로이드를 사용해 볼 수 잇습니다. 원발성 IgA 신장염이면서 급속 진행성 사구체 신염의 임상 양상을 보이는 경우에는 스테로이드만으로는 치료가 어렵고 혈관염 기준과 동일한 치료가 필요할 수 있습니다.

이처럼 같은 질환이라고 하더라도, 원인, 질환의 중증도 및 활성도에 따라 치료 방침이 달라질 수 있으므로 반드시 담당 주치의와 환자 본인의 상태에 대하여 충분히 논의한 후에 치료 방침을 결정해야 합니다.

 

 

출처 : 질병관리청