뇌사 판정기준, 뇌사자 장기기증 대기 절차 방법

뇌사란 무엇인가요?

뇌사란 여러 가지 원인에 의해 전체 뇌의 기능이 비가역적으로 손상을 받고 자발 호흡이 없이 인공호흡기로 호흡을 유지하며 일정 기간 자동 박동 기능을 가진 심장이 기능을 지속하는 것을 말합니다. 뇌 기능이 정지할 경우 일반적인 의학적 사실은 여러 가지 방법에도 불구하고 수일 내지 2주 내에 심정지 사망으로 이어진다는 것입니다.

 

뇌사의 주요 원인은 교통사고 등 외상에 의한 뇌출혈이나 고혈압 등 뇌졸중 등에 의한 뇌손상입니다. 그 밖에 뇌종양, 질식사 등이 원인이 되기도 합니다. 뇌사는 보통 전체 죽음의 1% 정도를 차지합니다. 이에 반해 심정지사란 심장이 멎어 심박동이 중지된 상태를 말합니다.

 

뇌사자란 법에 따른 뇌사판정기준 및 뇌사판정 절차에 따라 뇌 전체의 기능이 되살아날 수 없는 상태로 사망했다고 판정된 자를 말합니다. 뇌사로 판정하기 위해 엄격한 조건을 필요로 하는데, 뇌사 판정을 위한 검사들은 신경과 또는 신경외과 등의 숙련된 뇌사 판정 의사에 의해 엄숙하고 정확하게 진행되어야 하며 정해진 뇌사 조사서에 근거해 임상적 평가를 거쳐 뇌사 판정이 이루어집니다.

 

 

식물인간 상태와의 구별 

식물인간 상태가 간혹 뇌사와 혼동되어 잘못 사용됩니다. 식물인간 상태는 중증의 뇌외상이나 질환에서 회복 소생되었으나 대뇌의 광범위한 조직 손상 혹은 대뇌와 뇌간 사이의 연락 단절로 대뇌의 기능은 정지되었으면서도 하위 뇌간 즉 연수의 생명중추기능은 살아있는 상태입니다. 즉, 인공호흡기를 부착하지 않고도 호흡, 맥박, 체온, 혈압의 유지가 지속되는 경우입니다. 이는 생물학적으로 엄연히 살아있는 상태이므로 뇌사와 엄격히 구분되어야 하고 식물인간 상태의 생명은 무한히 존중되어야 합니다.

 

죽음의 종류에 따른 장기기증

① 뇌사자 장기기증
정밀한 의학 검사를 통해 최종적으로 뇌사판정을 받았을 때 장기를 기증하는 것을 뇌사기증이라고 합니다.

② 심장사 장기기증
심장사 장기기증은 심장사 후 이루어지는 장기기증입니다. 항상 가능하지는 않으나 심장사 전 장기 이식을 동의한 경우 이에 대한 대비를 한 상태에서는 심장사 직후 간, 신장 등의 장기기증과 각막기증이 가능합니다. 그러나 이는 일반적이지는 않으며 각막을 제외한 간, 신장 등의 고형장기는 주로 뇌사 시 장기기증으로 진행합니다.

 

뇌사 때 일어나는 생리적 변화

뇌사가 일어나면 몸이 정상 때와는 다른 현상들이 일어나게 되는 데 이는 대부분 뇌 중추의 손상으로부터 오는 현상입니다. 대표적으로 혈역학적 불안정성이 일어나며 여러 가지 호르몬의 분비 이상도 동반되어 요붕증, 저체온증, 전해질 이상, 심장의 부정맥 등이 일어납니다. 또한 몸의 각 장기에도 여러 가지 손상이 진행이 됩니다. 따라서 뇌사 환자의 처치 및 관리에는 숙련된 의학적 지식이 필요하게 되며 이는 후에 장기이식을 고려할 때 매우 중요한 처치가 됩니다. 뇌사로 판정받기 전 까지는 환자의 생명을 살리기 위한 의학적 노력이 가장 중요합니다. 뇌사가 판정된 후 장기 이식을 할 것인지 결정한 후 뇌사자 전문 의사로부터의 장기 보전을 위한 전문적인 처치를 해야 합니다.

 

뇌사자 장기기증의 중요성과 현황

1) 뇌사자 장기이식과 뇌사자 장기기증의 중요성

장기 이식은 기증자의 조건에 따라 생체 기증자 장기이식과 뇌사자 기증자 장기이식으로 구분됩니다. 생체 기증자 장기이식은 건강한 사람이 가진 두개의 신장 중 하나의 신장을 수혜자에게 기증하거나 간이나 폐 중 일부를 제공하는 장기이식입니다.

 

뇌사자의 장기 이식은 어떻게 가능할까요? 우리 몸의 장기는 그 기능을 유지하기 위해서는 산소와 영양분을 충분히 함유하고 있는 혈류를 지속적으로 공급받아야 합니다. 뇌사의 경우 뇌는 기능을 할 수 없지만 심기능은 유지되고 폐기능은 인공호흡기로 유지시킬 수 있으므로, 뇌사자의 장기에 산소와 영양분을 충분히 공급할 수 있습니다. 따라서 뇌사 환자의 경우 생체 기증자처럼 장기 기증을 할 수 있습니다.

뇌사자 이식 장기의 생존율은 생체 기증자 이식 장기에 비해 약간 낮습니다. 건강한 몸 상태를 유지하다 불의의 사고나 질병으로 뇌사상태에 빠졌을 경우 뇌사로 인한 장기 손상이 어느 정도 진행되는 사례가 많기 때문입니다. 그러나 뇌사자 이식 장기의 생존율도 충분히 우수하고, 무엇보다 생체 장기 기증자의 위험성이 전혀 없다는 장점이 있습니다.

 

2) 뇌사자 장기기증의 현황

서양의 대다수 국가들에서는 뇌사자 기증에 의한 이식이 대부분을 차지하나 현재 우리나라를 비롯한 동양의 대다수 국가들에서는 이식의 대부분이 문화적 배경에 의해 생체 기증자에 의한 이식이 대부분입니다.

우리나라는 장기이식 대기자 수에 비해 뇌사 장기 기증자의 수가 절대적으로 부족해 많은 수의 환자들이 치료를 받지 못하고 사망합니다. 이러한 장기 부족으로 우리나라 대기자들이 해외로 원정을 가서 장기 매매로 이식을 받았던 문제점이 나타났던 적도 있습니다. 최근 10년간 우리나라에서도 뇌사자 장기 기증이 늘어나기 시작했고, 뇌사자 장기 관리와 이식도 적극적으로 이루어짐에 따라 뇌사자 장기 기증이 과거보다는 활성화되었습니다.

그럼에도 불구하고, 여전히 증가하고 있는 뇌사 장기이식 대기자에 비해 뇌사 장기 기증자의 수가 부족해, 국내에서 이식을 기다리는 환자와 장기를 기증하는 기증자와의 격차는 점차 커져가고 있습니다. 2019년 기준으로 국내의 뇌사 기증자의 수는 인구 백만명 당 8.7명으로 이러한 수치는 스페인의 인구 100만명당 49.0명, 미국의 36.9명, 프랑스의 33.3명, 호주의 21.6명, 아르헨티나의 19.6명 등에 비해 턱없이 부족한 상황입니다 (자료출처: http://www.irodat.org)

IRODaT - International Registry on Organ Donation and Transplantation

대상

1. 뇌사 판정의 기준

1) 6세 이상 환자에서 뇌사 판정 기준

① 선행 요인
- 원인질환이 확실하고 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있어야 합니다. 깊은 혼수상태로서 자발호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있어야 합니다.
- 치료 가능한 약물 중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제 또는 독극물 등에 의한 중독)이나 대사성 또는 내분비성 장애(간성 혼수, 요독성 혼수 또는 저혈당성뇌증 등)의 가능성이 없어야 합니다.
- 저체온상태(직장온도가 섭씨 32도 이하)가 아니어야 합니다.
- 쇼크 상태가 아니어야 합니다.

 

② 판정기준
- 외부자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태이어야 합니다.
- 자발호흡이 되살아날 수 없는 상태이어야 합니다.
- 두 눈의 동공이 확대 고정되어 있어야 합니다.
- 뇌간반사가 완전히 없어야 합니다.
- 자발반응, 제뇌강직, 제피질강직 및 경련 등이 나타나지 않아야 합니다.
- 무호흡 검사 결과, 자발호흡이 일어나지 않아 자발호흡이 되살아날 수 없다고 판정되어야 합니다.
- 6시간이 경과한 후에 재확인해도 위의 판정 결과가 동일해야 합니다.
- 뇌파검사: 위의 사항을 확인 후 뇌파검사를 실시해 평탄 뇌파가 30분 이상 지속되어야 합니다.

2) 6세 미만인 소아에 대한 뇌사 판정 기준

 

① 기본 요건: 6세 이상의 뇌사 판정 기준에 나와 있는 선행조건 및 판정기준에 적합해야 합니다.
② 단, 연령에 따라 재확인 및 뇌파 검사를 다음과 같이 실시합니다.

- 생후 2개월 이상 1세 미만인 소아: 뇌사 판정 요건 재확인을 6시간이 아닌 48시간이 경과한 후에 실시하고, 뇌파 검사를 재확인 전과 후에 각각 실시합니다.
- 1세 이상 6세 미만인 소아: 뇌사 판정 요건 재확인을 6시간이 아닌 24시간이 경과 후에 실시합니다.

 

2. 뇌사자 기증의 기준

1) 절대적 금기

① 전염 가능하며 치명적인 바이러스 질환
② 전파 가능한 악성 종양(국소적인 뇌종양 제외)
③ 진행성 암
대부분 장기 기증은 어려우나 초기 피부암, 자궁암이나 자궁경부암, 다른 장기의 전이가 되지 않은 원발성 뇌종양, 암 치료 후 5년 이상 경과된 상태로 재발이 없는 경우에는 해당 전문의의 자문을 거쳐 장기기증이 가능합니다.

④ 회복 불가능한 장기 부전

2) 기타 장기별 특정 기준

① 신장
만성 신부전 환자는 장기를 이식할 수 없습니다. 5세 이상 50세 이하, 신장 기능이 양호하거나 당뇨병이나 고혈압 등의 병력이 없는 경우가 이상적입니다. 그러나 신장 기능이 다소 떨어져 있더라도 치료하면서 호전 추세로 접어들거나 당뇨병이나 고혈압성 신장 손상이 진행되지 않았을 경우에도 의사의 자세한 평가 후 장기를 기증할 수 있습니다.

② 간장
만성 간질환이나 활동성 바이러스 간염을 가진 경우에는 간 기증의 금기입니다. 그러나 뇌사자의 간염이 활동성이 아닌 비교적 안정적인 상태라면, 응급 상황인 간염 항원(HBs Ag) 양성 환자에게 생명을 구하기 위해 간이식을 진행할 수 있습니다. 간기능 검사에서 혈액의 간효소치가 증가된 경우 주의 깊게 선정해야 하는데, 일시적인 쇼크나 심정지 등으로 수치가 상승해도 추적검사에서 감소 추세라면 이식할 수 있습니다. 응급 상황에서는 혈중 간효소치가 높다 하더라도 건강하고 젊은 기증자라면 간 기증이 가능합니다.

③ 췌장
당뇨병 환자는 장기기증을 할 수 없습니다. 혈중 아밀라제의 상승과 고혈당만 있는 경우 여러 가지 상황을 고려해 결정해야 합니다.

④ 심장
치료되지 않는 심실 부정맥, 뇌사가 심정지로 인해 나타난 경우, 심장에 손상이 있는 경우, 심초음파 소견 상 심한 심장 기능 장애가 있는 경우, 기존에 심장 수술을 받은 경우나 장시간 심정지로 심장 마사지를 받은 경우는 기증이 바람직하지 않습니다.

 

 

3. 뇌사자가 제공할 수 있는 장기의 종류

현재 우리나라의 장기 등 이식에 관한 법률에는 이식 가능한 장기를 정해 놓고 있는데, 신장(콩팥), 간, 심장, 폐, 췌장, 췌도, 소장, 골수, 안구 (각막), 팔과 다리 등을 이식할 수 있고, 기타 장기나 안면 등의 혈관화 복합조직은 장기 등 이식윤리위원회의의 개별 심의 후 보건복지부장관의 결정으로 장기이식이 가능합니다.

 

이 중 신장, 간, 폐, 췌장, 골수 등은 전체 또는 부분으로 뇌사자뿐만 아니라 살아 있는 사람으로부터 가능하나, 심장 등은 뇌사자의 순수한 기증으로만 가능합니다. 이중 안구는 사후 기증도 가능합니다. 이렇게 볼 때, 뇌사 기증자 한 분이 최대 열 분 이상의 환자들에게 새 생명을 선물할 수 있습니다.

 

 

뇌사자 장기기증 절차와 방법

1) 우리나라의 뇌사자 장기기증 절차 및 체계

① 뇌사자 장기기증 절차
현재 우리나라의 뇌사자 장기이식 기증 절차 구조는 뇌사로 추정되는 사람을 진료한 의료기관의 장은 장기구득기관의 장에게 알려야 하고, 통보를 받은 장기구득기관의 장은 국립장기조직혈액관리원의 장에게 그 사실을 보고해야 합니다. 뇌사 판정 대상자 관리 전문 기관에서 뇌사에 관련된 사항 및 장기 기증의사를 확인합니다. 대상자 선정을 위해 '국립장기조직혈액관리원'에서 정해진 선정 대상 규칙에 의해 대상자를 선정합니다. 뇌사자의 장기는 장기 적출의료기관에서 실시하며 적출된 장기는 대상자가 선정된 해당 의료기관에서 이식을 실시하게 됩니다.

 

② 뇌사자 장기기증 체계
현재 우리나라의 장기이식 체계는 전국을 3개 권역으로 나누어 활동하고 있으며 병원 중심별 장기 구득 기관과 독립 장기 구득 기관인 한국장기기증원의 이원 체제로 운영되고 있습니다.

한국장기기증원을 중심으로 한 뇌사 판정 및 장기 기증 과정은 다음과 같이 진행됩니다. 뇌사자 가족이 장기기증 의사를 한국장기기증원으로 알리면, 한국장기기증원은 뇌사자 관리 코디네이터와 뇌사자 전담의를 파견해 뇌사자 상태를 평가하고 장기기증에 대해 안내합니다. 그 후의 진행은 일반적인 뇌사자 장기 기증의 절차를 거치게 됩니다.

 

2) 관계 준비 서류

① 장기 기증 동의서
법적 선순위 1인의 동의 필요하나 선순위자가 행방불명 등 부득이한 사유로 동의할 수 없는 경우 차순위자가 동의 가능(배우자, 직계비속, 직계존속, 형제 자매 중 선순위 1인, 직계비속이 만 14세 미만인 경우 다음 순위)하며 이 경우 차순위 동의 사유서를 제출합니다.
② 장기등기증자 등록신청서
③ 뇌사 판정신청서
④ 뇌사/사후 기증자 등록서식
⑤ 뇌사자와 보호자의 관계 확인 서류

 

3) 기타 행정 절차

① 병사
장기구득 후 국립장기조직혈액관리원에 적출통보서를 제출합니다.

② 외인사
적출 전에 보호자가 경찰서에 신고해 경찰에서 검찰에 보고하며 뇌사자 관리의사가 뇌사자 관리병원 관할 검찰에 검시 전 적출 승인요청을 하고 승인을 받습니다. 적출 후에는 국립 장기이식 센터 및 검찰에 적출 신고를 합니다.

 

자주하는 질문

Q1. 뇌사 상태가 있는 가족이 있을 경우 가족들이 장기기증을 원한다면 어떻게 해야 하나요?

A. 우선 담당 주치의와 상담 후 한국장기기증원이나 병원 중심별 장기 구득기관으로 연락하시면 됩니다.

 

Q2. 장기기증 수술 후 사체의 모습이 많이 손상되나요?

A. 장기기증 수술 후 다시 본래의 모습으로 최대한 복원해 드립니다.

 

Q3. 장기 기증 시 경비는 누가 부담하나요?

A. 기증과정에서 기증자 또는 그 가족이 부담하는 비용은 전혀 없으며, 뇌사기증자 가족에게는 소정의 장제비가 지급됩니다. 그리고 뇌사판정을 위해 뇌사판정기관으로 이송 후 입원 진료비는 병원에서 부담합니다. 이전까지의 진료비 및 입원비는 가족 분들이 부담해야 합니다.

 

Q4. 뇌사자 장기기증 후 장례절차는 어떠한가요?

A. 뇌사자의 장기기증 수술 시작 시간은 보호자 의견을 최대한 반영해 결정하게 됩니다. 하지만 뇌사자의 상태가 악화될 경우 수술시간이 급하게 결정될 수도 있습니다. 장기기증 수술시간은 수술의 범위 및 수혜자의 상태 등에 따라 많이 차이가 나나 대략 6~8시간 정도 소요되며, 수술이 끝나고 가족 면회를 한 후 장례식장으로 안내해 드립니다.

 

Q5. 교통사고 및 사고사일 때도 기증이 가능한가요?

A. 교통사고나 사고사일 때도 기증이 가능합니다. 그러나 법적인 문제가 거의 발생하지 않는 병사와는 달리, 교통사고 및 사고사의 경우 상황에 따라 장기기증이 어려운 경우가 발생할 수도 있습니다. 예를 들어, 교통사고로 인해 건강했던 기증자가 뇌사상태가 된 경우, 기증자가 가해 또는 피해측 중 어느 입장에 처해 있는지 여부에 따른 민형사상의 처벌 및 보상문제가 어느 정도 확인되어야 합니다. 보험상 합의 등의 문제가 어느 정도 해결되어 있지 않은 상태에서 뇌사자를 이송하거나 장기기증을 진행할 경우 추후 곤란한 문제가 야기될 수도 있습니다. 따라서 뇌사 장기기증자가 사고사인 경우, 사고가 발생한 지역 관할 경찰서에 사고가 접수되고 장기기증이 해당 사고와 관련해 민형사상의 분쟁이나 문제 발생의 소지가 없는지 확인한 후 장기기증절차를 진행하는 것이 좋습니다.

 

Q6. 장기기증 후 시신도 같이 기증할 수 있나요?

A. 장기기증을 하실 경우에는 기증되는 장기가 적출되어, 신체의 보존이 이루어지지 않아 시신기증은 어렵습니다.

 

 

출처 : 질병관리청