직장탈출증이란? 직장탈출증 원인 증상, 치료방법

직장탈출증

직장은 대장과 항문을 연결시키며 대장에서 만들어진 대변을 담아놓았다가 배출시키는 기관입니다. 직장은 뒤쪽으로는 직장천골근막이라는 조직에 의해 천골에 붙어 있으며, 양 측면은 측방인대에 의해 고정되어 있고 앞쪽으로는 남성의 경우 정낭과 전립선, 여성에서는 질후벽이 자리 잡고 있습니다.

 

직장탈출증이 있는 환자들은 복강 내에서 정상적으로 붙어있어야 할 천골 및 주위 조직으로부터 직장이 .분리되어 항문 밖으로 나와 있습니다. 이에 따라 항문조임근도 심하게 늘어나서 괄약근 기능이 약화되므로 변실금이 동반되는 경우가 많습니다. 여성에서는 골반장기가 직장과 함께 하강하여 자궁이나 방광이 같이 탈출되거나 요실금을 동반 하는 경우도 있습니다. 직장이 서로 겹쳐서 중첩되어 있으나 항문 밖으로 튀어나오지 않은 잠복직장탈 형태도 있으며 직장벽은 나오지 않고 직장점막만 탈출되는 직장점막탈도 직장탈출증의 한 형태입니다.

 

 

종류

잠복직장탈

직장탈출증의 시초단계로 생각되는데, 중첩된 직장이 항문을 통해서 완전히 빠져 나오지 않은 채 직장 내에 머물러 있는 상태입니다. 가장 흔한 증상은 대변을 본 후 시원하지 않거나 막히는 느낌이고, 두 번째로 흔한 증상은 변을 참기 어려워진다는 것입니다. 그 밖의 증상으로는 통증, 출혈, 점액배출, 항문가려움증, 설사 등이 있습니다.

 

의심이 되는 경우에는 배변조영술을 해야 진단할 수 있습니다. 대개 증상에 대한 내과적 치료가 권장되지만 증상이 지속적으로 악화되고 특히 변실금이 악화되는 경우에는 수술치료를 고려하며, 완전직장탈에서와 같은 방법으로 수술합니다.

 

원인

대부분의 환자에서 변비의 병력이 있고 일부 환자들은 잦은 설사 병력이 있어 오랜 기간 동안의 과도한 배변 시 긴장이 가장 중요한 원인으로 생각됩니다. 이외에 선천적인 해부학적 혹은 신경과적 이상, 분만, 정신질환 등도 원인이 될 수 있습니다.

 

역학 및 통계

직장탈출증은 드문 질환이며 정확한 빈도는 아직 알려져 있지 않습니다. 서양에서는 고령의 여성에서 많이 발생 한다고 하나 국내환자들은 고령의 여성은 물론 젊은 남성에서도 많이 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

증상

환자들이 불편을 호소하는 증상은 탈출된 직장으로 인한 문제와 동반된 배변 조절장애에 의한 것입니다.

 

1. 직장탈출증의 주요 증상

- 대변을 볼 때 항문 밖으로 아기 주먹만한 살덩어리가 튀어나온다.
- 오래 방치하는 경우에는 소변을 보거나, 기침, 걷기 등 복압이 약간만 올라가도 직장이 탈출된다.
- 대변을 보고 나서도 시원하지 않은 느낌이 들고 자주 대변이 마렵다.

- 대변을 참을 수 없다.

 

또한 탈출된 직장에서 상당히 많은 점액분비가 있고 이로 인해 항문이 미끈거리고 지저분하며 점막이나 항문주위 피부가 헐거나 항문이 심하게 가려울 수도 있습니다.

출혈은 동반된 치핵이나 직장이 탈출되면서 직장점막이 손상되어 생길 수 있습니다. 탈출된 직장이 심하게 부어올라 밀어 넣어도 들어가지 않는 경우도 있고 아주 드물게 직장이 괴사되어 터져버리는 경우도 있는데 이럴 때에는 응급수술을 해야 합니다.

 

 

2. 병원을 방문해야 하는 경우

이상의 증상 중 어떠한 것이라도 생활에 불편을 주면 외과의사와 상의하는 것이 좋습니다. 이러한 증상들은 직장탈출증 뿐만이 아니라 치핵 혹은 직장종양 등 항문, 직장질환에서도 나타날 수 있으므로 정확한 진단이 필요합니다.

 

진단 및 검사

이상의 증상으로 병원을 방문하면 의사는 자세한 문진과 함께 신체검사를 하며, 비디오 배변조영술, 항문기능 검사 등 필요한 검사를 시행합니다. 탈출된 직장은 수술로 비교적 쉽게 교정이 가능하지만, 수술 후에도 배변조절기능이나 변비 등은 기능적으로 교정이 안 되거나 오히려 더욱 나빠질 수 있습니다. 그렇기 때문에 적절한 수술 전 검사들을 시행해야 수술방법을 선택하는데 있어 신중한 결정을 내릴 수 있습니다.

 

항문을 통해 탈출하는 질환 중 직장탈출로 오인되는 질환

거대치핵과 반드시 구별해야 하는데 직장탈출증의 경우에는 특징적인 동심원의 직장주름이 있고 항문압력이 저하되어 있는 반면 거대치핵의 경우 특징적인 방사상 주름이 있고 항문압력은 정상입니다. 가끔 직장이나 결장의 큰 용종성 종양이 항문을 통해 나오거나 장중첩을 일으켜 직장탈출로 오인되는 경우도 있습니다. 그러나 이러한 질환은 관련 증상, 직장수지 검사, 직장경, 대장조영술에 의해 감별이 가능합니다.

 

 

치료 - 비약물 치료

직장탈출증의 치료방법은 수술이 유일한 방법입니다. 수술방법은 접근하는 방법에 따라 복강을 통한 수술방법(복부접근술)과 항문을 통한 수술방법(회음부접근술)로 나누어 집니다. 치료의 목적은 탈출증의 교정과 더불어 배변조절의 회복, 변비나 불완전 배변의 방지에 있습니다. 그러나 이러한 치료목적을 달성할 수 있는 이상적인 치료방법은 없고 현재까지 수술방법이 100여 가지 넘게 소개될 정도로 다양하기 때문에 외과의사로서는 수술방법을 선택하는데 어려움을 느끼기도 합니다.

수술방법이 다양하게 소개된 이유는 각 수술의 장단점이 있기 때문이고, 앞서 말한대로 확실한 수술방법이 없기 때문이기도 합니다. 따라서 치료목적을 달성하기 위해 외과의사는 환자의 증상과 건강상태, 직장탈출의 정도, 배변장애 및 변실금 등 동반된 기능이상의 정도와 수술 후 회복가능성, 수술의 위험도 수술 선호도 등을 종합적으로 검토하여 적절한 수술법을 선택하게 됩니다.

 

1. 복부접근술

다양한 복부접근술이 사용되고 있으며 대부분의 수술방법은 직장을 천골에서 완전히 분리한 다음 다시 천골에 튼튼하게 고정해 주는 것입니다. 천골 고정에 이용되는 물질에 따라 크게 두 가지 방법으로 나눌 수 있는데 첫째, 다양한 조직보강인조물질(나일론, 테프론, 말렉스, 이발론, 고어텍스, 흡수봉합사 등)을 이용하는 방법과 둘째, 단순 봉합으로 고정하는 방법으로 나누게 됩니다.

 

최근에는 복강경을 이용한 수술이 시도되고 있는데, 기존의 개복수술과 동일한 치료효과를 얻을 수 있으면서 복부상처가 거의 없으며 통증이 적고 회복이 빠른 장점 때문에 선호되고 있습니다. 복강경 직장고정술식은 전신마취 하에서 시행하는데, 대개 5 내지 10mm 지름을 가진 5개의 투관침을 이용하여 수술을 합니다.

 

직장을 후방의 천골로부터 완전히 분리시킨 다음, 직장을 충분히 위로 끌어올린 후 직장간막을 천골골막에 비흡수성 봉합사를 이용하여 단단히 봉합고정 시킵니다. 심한 변비가 동반되어 있는 경우에는 동시에 장을 절제하여 변비를 완화시킵니다.

 

2. 회음부접근술

티르쉬술식, 경회음 직장에스결장절제술, 델로르메 술식, 간트·미와 술식, 델로르메·티르쉬 술식이 있습니다. 

복부접근술과 회음부 접근술의 장단점 및 효과적인 적응

복부접근술의 장점은 수술 후 재발이 적고 변실금 개선효과가 높다는 점입니다. 그러나 전신마취가 필요하며, 수술이 복잡하고, 비용이 많이 들며, 치핵 등 동반된 항문질환을 치료할 수 없습니다. 또한 젊은 남성에서 수술 후 성기능장애 및 배뇨기능장애가 나타날 수 있습니다. 따라서 복부접근술은 직장탈출증 환자 중 젊은 남성에서는 수술 후 성기능 장애의 걱정 때문에 적용할 수 없고, 수술 위험도가 높은 고령 환자에서는 전신마취의 위험 때문에 적용하기 어렵습니다.

 

회음부 접근술은 수술 후 직장이 절단되어 없어지거나 단축되어 대변저장용량이 감소되기 때문에 변실금 개선효과는 복부 직장고정술에 비해 결과가 좋지 않고 재발이 높은 단점이 있습니다. 그러나 수술이 간단하고, 동반된 항문질환과 점막직장탈을 동시에 치료가능하며, 전신마취가 불필요하며 수술 후 성기능장애의 걱정이 없습니다. 따라서 모든 종류의 직장탈출증 환자에서 시술할 수 있습니다.

 

자주하는 질문

직장탈출증을 치료하는 방법은 꼭 수술을 해야 하나요? 

일단 직장탈출증이 발생하면 골반 내에서 직장을 고정, 지지해 주는 조직들이 약해지고 늘어난 상태가 되어있기 때문에 배변습관을 교정하거나 약물요법 등 비 수술치료로서는 해결 할 수 없습니다. 방치해서 탈출이 반복되면 항문괄약근이 갈수록 약해지며 일단 변실금이 발생하면 수술을 해도 항문기능의 회복이 잘 되지 않기 때문에 수술 후 좋은 항문기능을 유지하기 위해서는 가급적 초기에 수술하는 것이 좋습니다.

 

 

직장탈출증 환자는 대변을 참지 못하는 것이 큰 고통인데 수술 후에 탈출과 변실금 모두 완치될 수 있나요?

수술을 하면 탈출되는 증상은 완치가 가능합니다. 그러나 일단 손상되어 약해진 항문괄약근의 힘은 수술 후에 회복되는 정도에 있어서 개인차이가 많고 시행하는 수술방법에 따라 다릅니다. 수술 후 괄약근 기능이 정상으로 되는 수술방법은 존재하지 않으나 탈출되는 증상만 없어져도 환자들은 변실금 증상이 많이 호전되는 것을 경험할 수 있습니다. 증상이 지속되면 항문괄약근 수축운동과 생체되먹임 치료 등이 도움이 될 수 있습니다.

 

 

직장탈출증 수술 후 재발을 막기 위해 환자가 주의할 것은 무엇인가요?

수술 후 재발을 막기 위한 가장 좋은 방법은 수술방법이 어떻든 간에 환자는 규칙적으로 편안하게 배변을 할 수 있어야 한다는 것입니다. 수술 후 대변을 볼 때 항문에 무리한 힘을 주지 않도록 노력하면 초기에 재발하는 것을 막는데 도움이 됩니다. 변비가 있는 경우에는 음식조절과 적당한 변비약의 사용이 필요합니다.

 

출처 : 질병관리청