조혈모세포이식 치료 부작용, 이식 후 관리법 식생활

조혈모세포이식

조혈모세포이식은 과거 골수를 활용하던 골수 이식의 진보된 명칭입니다. 과거에는 골수가 이식원으로 활용되었으나, 의학기술의 발전으로 현재는 말초혈액과 제대혈 내에 존재하는 조혈모세포가 이식원으로 활용되고 있습니다.

조혈모세포이식에는 크게 동종이식과 자가이식 두 가지가 있습니다. 동종조혈모세포이식은 환자가 아닌 타인의 조혈모세포를 이용하는 치료 방법으로, 공여자의 조혈모세포가 환자의 골수에서 증식하여 여러 혈액질환에 대한 치료를 가능하게 합니다. 동종조혈모세포이식은 예전에는 면역적으로 일치(조직적합성항원 HLA)하는 공여자로부터만 이식이 가능하였으나, 면역학의 발전으로 현재는 면역학적으로 일치하지 않는 비혈연간 이식, 반일치 이식, 제대혈 이식도 활발하게 이루어지고 있습니다.

 

자가조혈모세포이식은 환자 자신의 조혈모세포를 이용하는 치료방법이며 기본적으로는 고용량의 항암치료를 위한 치료법입니다. 고용량 항암치료가 도움이 되는 다발골수종, 림프종 등의 암환자들에게 시행되는 치료법입니다.

 

 

치료의 적응증

1. 동종조혈모세포이식

: 양성혈액질환 - 선천성 혈액질환, 재생불량성 빈혈 등의 골수부전증 등
: 악성혈액질환 - 백혈병, 림프종, 다발골수종 등

 

2. 자가조혈모세포이식

: 다발골수종, 림프종, 일부 백혈병, 일부 고형암 (생식세포종양) 등

 

치료 방법

조혈모세포이식은 세 가지 단계로 이루어집니다.

1. 전처치 - 환자의 (병든) 골수 및 암세포를 제거하고, 새로 들어오는 조혈모세포가 환자의 몸안에서 적절하게 성장할 수 있도록 항암제나 방사선 등을 환자에게 투약
2. 조혈모세포이식 - 적정량의 동종 혹은 자가조혈모세포를 환자의 체내에 주입
3. 이식 후 회복 - 주입된 조혈모세포가 환자의 골수에 머물며 부작용을 최소화하며 증식할 수 있도록 조혈모세포촉진제, 면역억제제 등을 투약

위 단계 중 전처치가 이식의 강도를 결정하게 됩니다. 전처치 단계에서는 암 혹은 다른 이유로 병든 골수세포를 제거합니다. 아울러 공여자의 조혈모세포가 머무는 것을 방해할 수 있는 환자의 면역세포를 억제하기 위해 전신 방사선 치료나 고용량 화학요법을 시행합니다. 이로 인해 전처치를 받는 환자는 기운이 빠지고 자극에 민감해지고 속이 메슥거리는 등 힘든 시기를 보내게 됩니다. 환자는 많은 경우 정상적인 식사가 어려워 고단위 영양 수액제로 영양을 공급받게 됩니다. 전처치에 사용되는 항암제나 방사선 치료의 종류와 양은 환자의 질환과 상태에 따라 결정됩니다.

최근에는 고령의 환자들에게서도 조혈모세포이식이 자주 시행되는데, 나이가 많거나 주요 장기기능의 이상이 동반된 환자에게는 전처치 강도를 낮춘 비골수제거 이식을 시행해 성공률을 높이고 있습니다.

 

치료 관련 합병증 및 부작용

조혈모세포이식시, 전처치에 사용되는 고용량 항암제나 방사선 치료로 인한 부작용 및 합병증과, 타인 면역세포의 원치 않는 면역작용에 의한 부작용과 합병증이 발생할 수 있습니다. 매우 다양한 부작용이 존재해 일일이 나열할 수는 없으나, 대표적인 것들은 아래와 같습니다.

 

1. 이식편대 숙주반응

이식편대 숙주반응은 타인 면역세포에 의한 면역작용으로 발생하는 합병증입니다. 숙주반응은 항상 나쁜 것만은 아니며, 암환자의 경우 만성 숙주반응은 암의 재발을 장기적으로 억제하는데 도움을 주는 경우도 있습니다.

숙주반응은 다양한 증상을 나타낼 수 있으며, 대표적으로 다음 표와 같은 증상을 보입니다.

이식편대숙주반응(급성)

- 피부에 붉은 반점과 소양감, 특히 손, 발바닥

- 설사가 점점 더 심해짐

- 피부나 눈에 황달이 생김

- 소변색이 진해지고 대변색이 회백색이 됨

 

이식편대숙주반응(만성)

- 피부가 화상입은 것처럼 경화됨

- 눈물이 안나오고 건조해짐

- 폐, 기관지 등의 섬유화로 인한 호흡곤란

- 만성 구내염으로 자극성 음식의 섭취가 어려움

치료 방법은 스테로이드 및 면역억제제의 용량을 증가시키거나, 새로운 면역억제제를 추가하는 것입니다. 다만, 각종 면역억제제 투여에도 조절이 되지 않는 경우도 있으며 이 경우는 치명적일 수 있습니다.

 

2. 간정맥폐쇄질환

전처치에 의해 발생하며, 간정맥 및 간정맥동의 상피세포의 독성반응 결과로 부분적으로 과도한 혈액응고반응이 나타나 간정맥의 흐름이 감소하는 합병증입니다. 대개의 경우 이식 후 한 달 이내에 발생하며 간종대(간비대), 황달, 복수 등의 증상을 보입니다. 데피브로타이드 등 몇 가지 치료제가 개발되었지만 치명률이 높은 위험한 합병증입니다.

 

3. 출혈성 방광염

전처치 항암제 및 바이러스 등의 원인에 의해 혈뇨를 동반한 방광염의 증상을 보이는 합병증입니다. 원인 및 증상의 정도에 따라 도뇨관 삽입이나 항바이러스제의 치료가 필요할 수도 있습니다. 바이러스성 방광염은 면역억제제 투약량을 감소시키면 나아지는 경우가 많습니다.

 

4. 폐질환

이식에 사용되는 항암제나 면역억제제로 인해 각종 감염성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 한편 동종조혈모세포이식을 받은 환자에서는 감염이 없더라도 폐기능이 감소하는 제한성 폐질환이 나타날 수 있습니다. 대표적으로 문제가 되는 비감염성 폐질환은, 동종조혈모세포이식 후에 발생하는 숙주반응과 관련된 폐쇄성 폐질환입니다. 이 폐질환은 약 10% 내외의 환자에서 나타나고 사망률이 높습니다.

 

5. 안과적 합병증

안구 후방부 질환으로 미세혈관성 망막병증, 시신경 유두부종, 출혈성 합병증, 감염성 망막염 등이 있습니다. 안구 전방부 질환으로는 백내장과 안구 건조증을 동반한 각막 결막염이 발생할 수 있습니다.

 

6. 만성 합병증

만성 이식편대 숙주병에 의해 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

만성이식편대숙주병의 증상들

- 피부 : 홍반, 건조, 가려움, 색소 변화, 구진-편평 플라크, 결절, 박탈, 반구진성 발진, 피부굳음증, 국소피부굳음증

- 발톱 : 손발톱이상증, 손발톱박리증

- 머리카락 : 조기에 머리카락 가늘어짐, 탈모

- 입 : 건조, 타는 느낌, 잇몸병, 점막염, 잇몸위축, 홍반, 편평태선, 궤양, 입술위축, 비정상적 색소침착, 입 구축, 치아우식

- 눈 : 건조, 타는 느낌, 눈부심, 통증, 눈물 생성 감소

- 생식기 : 편평태선, 건조, 자궁협착, 성교통증, 음부위축, 생식기 위축

- 간 : 간기능 검사 이상

- 폐 : 폐쇄세기관지염, 기침, 쌕쌕거림, 호흡곤란, 기관지염, 부비동염

- 위장관 : 식욕부진, 구역, 구토, 체중감소, 설사, 연하곤란, 흡수장애

- 근막염 : 관절굳음증, 관절구축, 통증, 경련, 홍반, 경화

- 근육 : 약화, 경련, 근육위축

- 골격계 : 관절통

- 장막 : 가슴막염, 심장막염

 

치료 후 관리

조혈모세포이식 후 가정으로 돌아갈 때 환자는 오랜 입원과 격리 후 병원에서 멀리 떨어지는 데 대해 불안할 수 있습니다. 이식 후 수개월 동안은 면역저하가 지속되므로, 세심한 주의가 필요합니다. 많은 환자들은 피로, 허약감, 식욕감소를 느낍니다. 환자가 일상 활동을 할 수 있는 능력과 힘을 다시 얻는 데에는 시간이 필요합니다.

 

1. 개인위생 및 피부간호

피부 발진, 멍, 부종, 홍진과 같은 증상이 있는지 매일 관찰해야 합니다. 환자 및 가족 모두 식사 전후, 화장실 다녀온 후, 외출 후, 다른 사람과 접촉한 후에는 반드시 비누를 사용해 손을 씻습니다. 과도한 피부 마찰은 피부를 상하게 할 수 있으므로 거친 타월로 때를 밀거나 심하게 문질러 닦지 않도록 합니다. 피부가 건조한 경우가 많은데, 샤워 후 오일이나 습윤 로션을 충분히 바릅니다. 알콜이 함유된 로션은 피부를 더욱 건조하게 하므로 주의해야 합니다.

 

 

2. 구강위생

조혈모세포이식 후 건강한 잇몸과 치아를 유지하기 위해 구강위생은 매우 중요합니다. 혈소판 수가 70,000 /mm³이상으로 회복될 때까지 부드러운 칫솔을 사용해야 하며 치실을 사용해서는 안됩니다. 이식 후 방사선 치료나 항암 치료에 의해 구강 건조가 생길 수 있는데, 이 때 수분이 많은 음식이나 물을 많이 섭취하면 도움이 됩니다.

 

3. 운동 및 휴식

적당한 운동은 조혈모세포이식 후 경험할 수 있는 피로감을 완화해주고, 면역력을 높여주며, 근력 및 체력 회복에 도움이 되고, 식생활과 수면에도 긍정적인 효과를 줍니다. 따라서 규칙적인 운동 습관을 갖는 것이 중요합니다.

 

4. 대인 관계

이식 후 적어도 6개월 동안은 공기로부터 오염되는 세균이나 바이러스 감염을 예방하기 위해 사람이 붐비는 장소와 폐쇄된 공간, 풀장 등은 피해야 하며 외래 방문 등 부득이한 경우에는 마스크를 착용하고 집에 귀가하면 깨끗이 샤워를 합니다. 집안에서 일상적으로 만나는 건강한 가족과 있을 때는 마스크를 착용하지 않습니다. 가족이 감기에 걸렸다면 그 사람과의 가까운 접촉은 피하고 감기에 걸린 사람이 마스크를 착용하도록 합니다.

 

감기 이외에도 독감, 수두, 대상포진, 홍역 등과 같은 전염병을 가진 어느 누구와도 접촉을 피해야 합니다. 환자와 함께 생활하는 가족들은 감염의 위험을 줄이기 위해 항상 청결을 유지해야 하며 외출 후에는 손을 씻습니다. 학교나 직장으로 돌아가는 시점은 100일 후 혹은 면역억제제 투여가 끝난 후 주치의와 결정합니다.

 

 

5. 식생활

제한된 식생활의 목적은 조혈모세포이식 후 퇴원을 앞둔 환자들이 면역능력이 높아질 때까지 음식을 통한 감염을 예방하면서 충분한 영양섭취로 적절한 영양상태를 유지하도록 하는 데 있습니다. 매일매일 균형 잡힌 식생활로 고른 영양소를 섭취하는 것이 치유와 면역력의 회복에 가장 좋습니다. 환자의 식이 제한 기간은 치료 후 면역기능의 회복에 따라 결정되며, 이식편대 숙주반응이 심하게 온 경우에는 주치의와 상의하여 제한 시기를 조절해야 합니다.

 

6. 예방접종

조혈모세포이식을 시행하는 환자는 대부분 이식 전 강력한 면역억제치료를 받아 이미 항체가 감소되어 있거나 없는 경우가 많고, 이식 후 특이 항체가 있을 확률은 이식 전 환자의 면역상태뿐만 아니라 공여자의 면역체계에 따라 달라집니다. 이식 후 환자의 특이 B세포 면역은 시간이 갈수록 점차 감소하여, 감염질환에 걸릴 수 있어 예방접종이 필요합니다. 일반적으로 예방접종을 하지 않으면 동종 혹은 자가조혈모세포이식 후 백신으로 예방이 가능한 질환(예: 파상풍, 폴리오, 홍역, 볼거리, 풍진 등)의 항체가 1-10년에 걸쳐 감소한다고 알려져 있습니다.

 

 

이식 후 예방접종은 전처치 약제, 공여자로부터 면역 전달 가능성, 이식편대 숙주반응, 이식 후 사용하게 되는 면역억제

제 등에 의해 면역 구성이 달라질 수 있기 때문에 여러가지 상황을 고려해야 합니다. 하지만 지금까지는 이식의 종류(동종 혹은 자가), 조혈모세포의 종류(골수, 말초혈, 제대혈) 등으로 구분하지 않고, 예방접종을 권장합니다.

 

자주하는 질문

Q1. 타인 조혈모세포이식의 대략적인 진행 절차는 어떻게 되나요?

A. 유전자가 일치하는 공여자가 찾아진 경우, 공여자의 기증의사를 확인하게 됩니다. 이 과정은 기증자의 의사 결정을 기다리는 시기로 기증 확률은 상황에 따라, 기관에 따라 차이가 있으나 60% 정도 됩니다. 기증자의 익명성이 보장되어야 하며 기증은 공여자의 순수한 자기 의사로 진행하게 됩니다.

 

기증자의 동의가 이루어지면 조혈모세포 은행은 기증자의 동의를 얻어 혈액을 채취해 2차 면역적합성 판단을 위한 유전자 검사를 시행하며 소요기간은 10-14일입니다. 최종적으로 면역적합성이 확인되면 공여자는 조혈모세포 채취 기관을 지정해 신체 검사를 수행하고, 별 문제가 없다면 입원해 조혈모세포를 기증하기 위한 채취절차를 진행합니다. 채취된 조혈모세포는 환자가 있는 병원으로 옮겨져 이식에 사용됩니다.

 

Q2. 조혈모세포이식 전에 환자가 준비해야 할 사항은 무엇인가요?

A. 이식은 다량의 항암제 주입이나 방사선 노출, 각종 약물과 수액의 투여, 다량의 수혈이 동반됩니다. 이로 인해 이식과 관련한 합병증이 발생할 수 있으며 그 정도가 심각할 수도 있습니다. 그러므로 이식을 계획하는 의사는 이식이 환자에게 이득이 될지 해가 될지를 꼼꼼하게 판단하게 됩니다.

 

 

즉, 이식을 받는 환자에게 감염원이 될 만한 질환은 없는지, 심장이나 신장, 간, 그리고 폐 등의 주요 장기의 기능은 이식 과정을 견딜 수 있는지 정밀 검사를 하게 됩니다. 이를 위해 심장초음파 검사, 폐기능 검사, 복부초음파 검사, 구강이나 이비인후과적 기본 검사를 하게 됩니다. 검사 결과에 따라 발치나 각종 수술을 시행해 교정하기도 하며, 투여되는 항암제의 종류나 양을 결정하게 됩니다. 만약 주요 장기의 기능 저하가 심각한 경우에는 이식을 포기해야 하는 경우도 있습니다. 미혼의 환자의 경우 이식 이후의 불임을 대비해 정자나 난자를 냉동 보관하기도 합니다.

 

Q3. 조혈모세포공여자로 선정되면 이후 어떻게 진행됩니까?

A. 이식 전 공여자가 이식에 적합한지를 알기 위해 신체검사를 시행합니다. 이 검사는 외래에서 시행하며 환자의 이식일로부터 대략 4주 전에 시행합니다. 공여자는 검사 당일 금식상태에서 혈액검사, 소변검사, 심전도, 흉부 X-선 등의 검사를 받습니다. 이식을 준비하는 동안 공여자는 균형 있게 식사하고 적당히 운동하며 감염에 노출되는 것을 피하고 한약 등의 불필요한 투약을 삼갑니다. 감염되거나 치료를 받아야하는 경우 주치의와 먼저 상의해야 합니다.

 

Q4. 조혈모세포이식을 위해 꼭 무균실에 입원해야 하나요?

A. 이식을 위한 준비가 완료되면 이식일에 맞추어 전처치 시작 전 조혈모세포이식병동(무균실)로 입원하게 됩니다. 이식에서는 항상 감염증이 문제가 되는데, 백혈구 수 감소 시 발생할 수 있는 감염을 예방하기 위해 무균실에는 다른 병실과 달리 여과 처리된 공기와 물이 공급됩니다. 외부적인 감염요인을 최소화하기 위해 면회객 및 면회시간이 제한되고 외부로부터 반입되는 물품과 음식에 제한이 있습니다.

 

Q5. 조혈모세포기증 공여자의 입원기간은 얼마나 되나요?

A. 조혈모세포 공여자는 환자의 이식일 1일 전에 입원합니다. 일반적으로 총 입원기간은 2박3일입니다. 그러나, 공여자의 상태에 따라 조혈모세포채취가 잘 되지 않는 경우, 세포 분리나 세포 확장을 추가할 경우 5일 이상의 입원기간이 추가로 필요할 수 있으며, 외래에서 촉진제 주사를 맞기도 합니다.

 

Q6. 조혈모세포이식은 수술실에서 실시하나요?

A. 조혈모세포이식은 병실에서 이루어집니다. 공여자로부터 채취된 골수는 이식 후의 부작용과 이물질을 줄이기 위해 조혈모세포만을 분리한 뒤 환자가 입원해 있는 무균실로 직접 운반되어 중심정맥관을 통해 환자에게 주입됩니다. 자가이식의 경우 채취된 조혈모세포는 이식되는 날까지 냉동 저장되다가 이식 일에 환자 옆에서 녹인 후 바로 주입됩니다.

 

기타

국가별 타인 동종조혈모세포이식을 위한 공여자 데이터베이스가 구축되어 있습니다. 환자의 HLA 검사결과가 있는 경우, 국내의 타인 공여자 존재 여부는 각 병원의 조혈모세포이식 코디네이터를 통해 조회가 가능합니다. 다만, 타인 공여자의 기증의사 확인과 2차검사가 진행되어야 국내 공여자로부터의 이식 진행에 대해 정확한 정보를 알 수 있습니다. 국내 공여자가 진행이 힘든 경우라면 외국 공여자에 대한 검색을 진행할 수 있습니다.

국내 일치율은 60-70%, 국외 일치율은 30-40% 입니다.

 

 

 

출처 : 질병관리청