이상지질혈증이란? 원인 증상 진단기준, 치료제

이상지질혈증

이상지질혈증은 혈액 중 총 콜레스테롤이나 '나쁜' 콜레스테롤[저밀도 지단백질(LDL) 콜레스테롤]이 높은 경우, 중성지방이 높은 경우, 혹은 '좋은' 콜레스테롤[고밀도 지단백질(HDL) 콜레스테롤]이 낮은 경우를 말합니다. 이상지질혈증의 기준은 일반적으로 총 콜레스테롤이 240 mg/dL 이상, LDL-콜레스테롤이 160 mg/dL 이상, HDL-cholesterol이 40 mg/dL 미만, 중성 지방이 200 mg/dL 이상이며, 4개 기준 중 하나라도 이상이 있으면 이상지질혈증이라고 할 수 있습니다.

하루에 인체에 필요한 콜레스테롤의 1/4은 식사를 통해 장에서 흡수되고, 나머지 3/4은 간에서 합성됩니다. 10대 후반 혹은 20대 초반부터 동맥 혈관벽에 지방이 쌓여 죽상경화 (혈관벽에 노폐물 등이 쌓여 혈관 내경이 좁아지고 혈관이 딱딱해지는 현상)가 시작되고, 나이가 들면서 점점 진행됩니다. 이상지질혈증은 죽상경화의 중요 위험인자 중 하나입니다.

 

 

정의

1. 지질과 지단백

지질(지방)은 단백질, 탄수화물과 함께 3대 영양소 중 하나로서 신체에 에너지(열량)를 공급하고 남는 에너지를 효율적으로 비축합니다. 또한 지질은 세포막 등 세포의 구성 성분이자, 섭취한 음식의 소화를 돕는 담즙산이나 호르몬의 전구물질로서 생체에 필수적인 영양소입니다. 지단백은 지질과 단백질의 복합체로서 콜레스테롤, 중성지방, 지용성 비타민의 운반에 필수적입니다.

 

2. 이상지질혈증

이상지질혈증은 혈액의 지질 대사에 이상이 생겨 지질 농도가 비정상적으로 상승하거나 저하된 상태입니다. 혈액 중 총 콜레스테롤이나 나쁜 콜레스테롤(LDL 콜레스테롤)이 높은 경우, 중성지방이 높은 경우, 혹은 좋은 콜레스테롤(HDL 콜레스테롤)이 낮은 경우가 이상지질혈증에 해당합니다.

총 콜레스테롤이나 죽상경화증의 주범인 LDL 콜레스테롤이 높은 상태를 고콜레스테롤혈증, 중성지방이 높은 상태를 고중성 지방혈증이라고 하며, 두 가지를 묶어 고지혈증이라고 합니다. 하지만 죽상경화증을 예방하는 좋은 콜레스테롤, 즉 HDL 콜레스테롤 농도가 감소해도 관상동맥질환 위험이 증가하므로, 의학적으로는 고지혈증보다 이상지질혈증이란 용어가 더 정확합니다.

이상지질혈증이 생기면 죽상경화증이 생기거나 진행하며, 이로 인해 심혈관질환이 생기거나 악화됩니다. 결국 이상지질혈증은 심혈관질환의 중요한 위험인자입니다(이상지질혈증 →지질 농도 변화 → 죽상 경화 →심혈관질환).

 

원인

중성지방, 콜레스테롤, 지용성 비타민은 장에서 흡수된 후 혈장, 세포간질액, 림프 등 체액을 통해 간으로 운반됩니다. 인체 대사에 필요한 콜레스테롤의 1/4이 장에서 흡수며, 나머지 3/4은 지방 조직이나 말초 조직에서 유래한 지방산을 재료로 간에서 합성됩니다. 간에서 생산된 지단백은 초저밀도 지단백질 형태로 혈액으로 분비된 후 대사되어 LDL 콜레스테롤과 중성지방 등의 형태로 전신에 전달됩니다. 따라서 식사를 통한 지방 과다 섭취, 탄수화물 과다 섭취, 음주, 흡연, 스트레스, 운동 부족, 연령 증가 등이 이상지질혈증의 원인입니다.

 

또한 당뇨병이 있으면 이상지질혈증이 동반되는 경우가 많습니다. 이때는 중성지방이 높고, HDL 콜레스테롤은 낮아 죽상경화증이 특히 잘 생깁니다. 이외에도 비만이나 일부 염증 반응 시 지방 조직에서 간으로 지방산이 더 많이 공급되어 콜레스테롤 합성이 증가하면 이상지질혈증이 생길 수 있습니다.

 

 

콜레스테롤은 식품을 통해 섭취하는 것보다 체내에서 합성되는 양이 더 많으므로 식사나 운동의 영향보다 체질적, 유전적인 영향이 큽니다. 그러나 약물 치료를 하더라도 여전히 식사 조절과 운동 관리는 중요합니다.

 

경과 및 예후

10대 후반 혹은 20대 초반부터 동맥 혈관벽에 지방이 쌓여 죽상경화증이 시작됩니다. 이상지질혈증은 죽상경화증의 중요한 위험 인자 중 하나입니다. 20-30대에는 산화 등의 과정을 거쳐 동맥 내막하층에 축적된 콜레스테롤이 변형됩니다. 변형된 콜레스테롤은 염증 세포에 포식되어 죽상경화반이 형성되고 진행합니다. 40대 이후 죽상경화반이 커져 동맥이 좁아지면 협심증(흉통)이나 말초동맥질환(걸을 때 다리에 통증)이 생깁니다. 죽상 경화반의 덮개막이 파열되어 혈전(피떡)이 아예 동맥을 막으면 심근경색, 뇌경색 등이 발생하고 사망할 수도 있습니다.

 

역학 및 통계

이상지질혈증은 우리나라에서 높은 유병률을 보입니다(30세 이상 성인 중 40.5%). 이상지질혈증 유병률은 연령에 따라 증가하며, 성별에 따라서도 차이가 있어 여성은 폐경 이후에 증가합니다. 동반 질환, 동반된 위험인자에 따라 심혈관질환 발생 위험도에 차이가 있고, 이에 따라 고콜레스테롤혈증의 유병률에도 차이가 있습니다.

 

증상

이상지질혈증은 특별한 증상이 없습니다. 그러나 장기간 방치하면 콜레스테롤이 혈관벽에 쌓여 혈관이 좁아지거나 막히고 결국 협심증, 심근경색, 뇌졸중(뇌경색) 등 심뇌혈관질환을 일으킬 수 있습니다. 이상지질혈증은 심뇌혈관질환을 일으키는 중요한 위험인자 중 하나이므로 혈액검사로 진단해 치료합니다.

이상지질혈증은 대개 특별한 증상이 없습니다. 그러나 조절하지 않고 장기간 방치하면 콜레스테롤이 혈관벽에 쌓여 죽상경화증이 생깁니다. 죽상경화증으로 혈관이 좁아지거나 막히면 결국 협심증, 심근경색, 뇌졸중(뇌경색) 등 심뇌혈관질환과 하지동맥질환 등 말초혈관질환을 일으킬 수 있습니다. 협심증과 심근경색의 대표적인 증상은 심한 가슴 통증과 호흡 곤란, 뇌졸중(뇌경색)의 증상은 어지럼증, 사지 마비, 감각 소실, 실어증입니다. 하지동맥질환의 증상은 걸을 때 다리 통증, 하지 감각 저하, 하지 괴사 등입니다.

 

 

진단 및 검사

이상지질혈증 진단 기준에는 역학 연구 자료와 인구 집단의 지질 농도 분포를 이용한 기준과 심혈관질환 위험도에 따른 진단 기준이 있습니다. 이상지질혈증은 보통 증상이 없으므로 치료가 필요한 사람을 찾아내려면 선별검사를 해야 합니다.
선별검사는 보통 공복 시 혈액에서 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을 측정합니다.

 

1. 이상지질혈증의 진단

이상지질혈증 치료 지침의 저위험군(주요 심혈관계 위험인자 1개 이하) 환자는 LDL 콜레스테롤이 ‘높음’ 기준에 해당할 때 약물 치료를 권고합니다. 중등도 위험군은 LDL 콜레스테롤이 '경계'기준에 해당할 때 약물 치료를 권고합니다. 주요심혈관질환 위험인자가 없고 유병 기간이 10년 미만인 당뇨병군은 LDL 콜레스테롤이 '정상' 이라도 약물 치료를 권고합니다. 고위험군과 초고위험군은 LDL 콜레스테롤이 각각 70 mg/dL 이상, 55 mg/dL 이상이면 약물 치료를 시작합니다.

미국 진료 지침의 죽상경화성 심혈관질환 발생 위험도 계산법이나 유럽 진료 지침의 Euro-SCORE 심혈관질환 발생 위험도 계산법은 아시아인의 심혈관질환 위험을 과대 추정한다고 보고되어 우리나라에 적용하기 어렵습니다. 심혈관질환 발생 위험군별로 저밀도 지단백질 콜레스테롤과 비고밀도 지단백질 콜레스테롤(non-HDL) 목표치(총 콜레스테롤에서 고밀도지단백질 콜레스테롤 수치를 뺀 값)가 다릅니다. 콜레스테롤 수치가 심혈관 질환 위험도에 따른 목표치 이상이면 이상지질혈증으로 진단해 치료합니다.

 

2. 이상지질혈증의 검사

이상지질혈증은 보통 증상이 없으므로 치료가 필요한 사람을 찾아내려면 선별검사를 해야 합니다. 선별검사로는 공복 시 혈액에서 총 콜레스테롤, 중성 지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을 측정합니다.

 

LDL 콜레스테롤 농도는 공복 후 측정한 총 콜레스테롤, 중성 지방, HDL 콜레스테롤 농도로 추정할 수 있습니다. 프리데발트 공식에 따르면, LDL 콜레스테롤 = 총 콜레스테롤 – HDL 콜레스테롤 – (중성지방/5) 입니다. 하지만 중성지방 농도가 400 mg/dL를 넘으면 계산값의 정확도가 낮아지므로 되도록 LDL 콜레스테롤을 직접 측정해야 합니다.

 

지질 검사 항목 중 중성지방과 LDL 콜레스테롤 값을 계산하려면 혈액 채취 전 반드시 12시간 이상 금식해야 합니다. 12시간 금식이 어렵더라도 최소 9시간 이상은 금식해야 합니다. 이때는 12시간 금식한 경우에 비해 LDL 콜레스테롤 계산치가 약 2-4% 낮게 나옵니다.

 

공복이 아닌 상태에서 혈청 지질을 검사한 경우, 총 콜레스테롤과 HDL 콜레스테롤 농도만 평가에 사용할 수 있습니다. 검사 결과 총 콜레스테롤이 높으면 공복 후 다시 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을 측정합니다.

 

치료

이상지질혈증 약물 치료의 효과는 우수하지만, 식사요법이나 운동, 금연 등 치료적 생활습관 개선에 우선 힘써야 합니다.

 

치료 - 약물 치료

1. 약물 치료의 선택 기준

이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증 및 복합형 이상지질혈증으로 분류합니다. 그 후, 개인별 심혈관질환 위험도와 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 치료 계획을 정합니다. LDL 콜레스테롤의 혈중 농도와 심혈관 질환의 발생률에는 양의 상관관계를 보이며, LDL 콜레스테롤을 낮춘 만큼 심혈관 질환의 발생률이 감소한다는 여러 연구결과가 있으므로, 이상지질혈증의 치료 목표는 LDL 콜레스테롤을 감소시키는 것입니다. 환자들의 심혈관 질환 위험도에 따라서 목표로 하는 LDL 콜레스테롤 수치가 달라집니다. LDL 콜레스테롤 이외에 비HDL 콜레스테롤을 감소시키는 것을 2차 치료 목표로 삼기도 합니다. 이 지질 목표치를 기준으로 약물을 증량하거나 병용하며, 부작용이나 약제의 위험도를 고려해 감량 혹은 다른 약제로 대체합니다.

 

이상지질혈증 치료의 시작은 생활습관 개선입니다. 식사요법이나 운동, 금연 등 치료적 생활습관 개선을 우선 시행하면서 약물 치료를 병행할 수 있습니다. 약물 치료는 심혈관질환 위험도와 LDL 콜레스테롤 수치를 종합적으로 판단해 시작합니다. 심혈관질환 위험도는 저위험군, 중등도 위험군, 당뇨병군, 고위험군, 초고위험군으로 분류합니다. 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤 목표치가 다른데, 위험인자가 1개 이하인 저위험군에서는 LDL 콜레스테롤이 160 mg/dL 이상이면 스타틴 치료를 시작할 수 있습니다.

 

1) 고콜레스테롤혈증
이상지질혈증에서 심혈관질환의 발생과 사망을 예방하려면 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것이 매우 중요합니다. 스타틴 약물은 이미 심혈관질환이 생긴 환자에서 재발이나 심혈관질환으로 인한 사망을 예방하는 효과가 있습니다(이차 예방). 또한 고혈압, 당뇨, 흡연, 이상지질혈증 등으로 심혈관질환이 생길 위험이 높은 사람에서 처음부터 심혈관질환이 생기지 않도록 예방하는 효과도 있습니다(일차 예방).

스타틴 계열의 약물은 이상지질혈증 치료의 일차 선택 약제이며, 심혈관질환 예방 효과가 입증되었습니다. 심혈관질환 위험도에 따른 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하도록 용량을 조절합니다. 고콜레스테롤혈증의 약물 치료 전략은 그림과 같습니다.

이미 관상동맥질환이 있다면 심혈관질환이 재발할 가능성이 매우 높아 초고위험군으로 분류합니다. 초고위험군은 LDL콜레스테롤 55 mg/dL 미만 또는 기저치 대비 50% 이상 감소를 목표로 철저히 조절해야 합니다. 약물 치료로는 복용할 수 있는 최대 용량의 스타틴을 우선 사용합니다.

죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성 뇌허혈발작, 경동맥질환, 말초동맥질환, 복부대동맥류가 있으면 고위험군으로 분류합니다. 고위험군은 LDL콜레스테롤 70 mg/dL 미만 또는 기저치 대비 50% 이상 감소를 목표로 철저히 조절해야 합니다.
심혈관질환의 주요 위험인자가 2개 이상이라면 중등도 위험군으로 분류합니다. 중등도 위험군은 LDL콜레스테롤이 130 mg/dL 이상이면 스타틴으로 치료를 시작합니다. 위험인자가 많을 경우 LDL 콜레스테롤 100-129 mg/dL에서도 스타틴 사용을 고려할 수 있습니다.

심혈관질환의 주요 위험인자 1개 이하라면 저위험군으로 분류합니다. 저위험군은 LDL 콜레스테롤이 160 mg/dL 이상이면 스타틴으로 치료를 시작합니다. 저위험군 또는 중등도 위험군에서 수주 또는 수 개월간 치료적 생활습관 개선 노력에도 LDL 콜레스테롤 수치가 치료 기준치 이상으로 높게 유지되면 약물치료를 시작합니다.

복용할 수 있는 최대 용량의 스타틴 계열 약물로 LDL 콜레스테롤이 위험도에 따른 목표치까지 조절되지 않으면 콜레스테롤 흡수 억제제인 에제티미브를 추가합니다.

초고위험군과 고위험군에서 스타틴 단독 또는 에제티미브를 함께 복용해도 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 않으면 PCSK9 억제제를 병용할 수 있습니다. PCSK9 억제제는 주사제로 LDL 수용체의 발현을 증가시켜 더 많은 LDL 콜레스테롤을 혈액에서 제거해 LDL 콜레스테롤을 낮추는 약입니다.

2) 고중성지방혈증
중성지방 농도가 높은 경우 기저 원인이 있는지 찾아보고 심혈관 위험도를 평가해 치료 계획을 세웁니다. 급성 췌장염의 약 10%는 고중성지방혈증으로 인해 발생하므로, 중성지방이 500 mg/dL이상인 경우 급성 췌장염을 예방하기 위해 즉시 약물치료와 생활습관개선이 필요합니다. 저지방 식사와 완전 금주가 중요합니다. 약물 치료는 우선 스타틴을 고려하고, 피브레이트나 오메가-3 지방산 등도 사용합니다.

3) 저HDL 콜레스테롤혈증
HDL 콜레스테롤이 40 mg/dL 미만인 경우로 심혈관질환의 주요 위험인자입니다. 그러나 치료 목표, 즉 심혈관질환을 예방하려면 HDL 콜레스테롤을 얼마까지 높여야 하는지에 대한 근거는 부족합니다. 또한 HDL 콜레스테롤을 높이는 약물이 심혈관질환 예방 효과가 있다는 연구 결과도 아직 없습니다. 따라서 우선 HDL 콜레스테롤을 높게 유지하는 생활습관 교정 요법을 권고합니다. 운동이나 금연, 체중 감량 등의 생활 요법으로 10% 정도 HDL 콜레스테롤 상승을 기대할 수 있습니다.

 

2. 약물의 종류

 

1) 스타틴
스타틴은 이상지질혈증 치료의 일차 선택 약제이며, 심혈관질환 예방효과가 증명되었습니다. 심혈관질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달할 때까지 용량을 조절합니다. 한국인을 포함한 아시아인은 동일한 용량의 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤 강하 효과가 더 우수하여, 서양인보다 더 적은 용량으로 LDL 콜레스테롤 목표 수치에 도달할 수 있습니다. 따라서 외국 치료지침에서 권고하는 용량보다 적은 용량으로 치료를 시작하고, 목표에 도달하지 못하면 추가적으로 증량할 수 있습니다.

스타틴의 부작용은 당뇨병 발생, 근육 관련 증상(근육통, 근육 쇠약), 간 효소 수치 상승 등입니다. 그러나 부작용은 흔치 않은 반면, 심혈관질환 예방효과는 큽니다. 아시아인 대상 연구들에서도 스타틴으로 인한 당뇨병 등 위험보다 심혈관질환 예방으로 얻은 이익이 훨씬 크다고 보고되었습니다. 근육통, 근육 쇠약 같은 근육 관련 증상도 사실은 스타틴이 원인이 아닌 경우가 많습니다. 근육 관련 증상이 생기면 의사를 만나 진찰과 근육 효소 수치 검사 등을 통해 원인을 찾고 적절한 처방을 받는 것이 좋습니다. 스타틴 치료를 받는 100명 중 한두 명 이하(약 0.5~2%)에서 간 효소 수치가 상승할 수 있습니다. 스타틴 치료 중 이유 없는 피로감, 식욕 감소, 복통, 짙은 색 오줌, 황달 등이 나타나면 진료와 간기능 혈액검사로 확인할 수 있습니다.

2) 스타틴 외의 약물 요법
중성지방 수치가 높아도 심혈관질환 발생 위험이 상승합니다. 스타틴을 투여해 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로 낮춰도 심혈관질환 발생 위험이 남는데, 그 원인 중 하나가 중성지방입니다. 초고위험군 및 고위험군에서 스타틴을 투여하고 생활습관을 교정한 후 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 도달했으나, 중성지방이 200 mg/dL 이상이라면 피브레이트나 오메가-3 지방산을 고려할 수 있습니다.

에제티미브는 장에서 콜레스테롤 흡수를 방해해 LDL 콜레스테롤을 낮춥니다. 대개 스타틴 치료에도 불구하고 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 도달하지 못하는 경우에 스타틴과 함께 복용합니다. 심근경색증 같은 급성 관상동맥 증후군 연구에서 에제티미브를 스타틴과 같이 복용했을 때 심혈관질환 발생이 감소하는 효과가 있었습니다.

주사제인 PCSK9 억제제는 LDL 수용체의 발현을 증가시켜 더 많은 LDL 콜레스테롤을 혈액에서 제거해 LDL 콜레스테롤을 낮추는 약입니다. 세포막의 LDL 수용체는 혈액 속에 있는 LDL 콜레스테롤과 결합해 제거하는 역할을 합니다. 즉, 세포막에 LDL 수용체가 많으면 더 많은 LDL 콜레스테롤을 혈액에서 제거할 수 있습니다. PCSK9은 LDL 수용체를 분해하므로, PCSK9의 작용을 억제하면 LDL 수용체의 발현이 늘어나 LDL 콜레스테롤을 낮출 수 있습니다. 고위험군과 초고위험군에서 스타틴 단독 또는 에제티미브를 함께 복용해도 LDL 콜레스테롤 목표에 도달하지 않으면 PCSK9 억제제를 병용할 수 있습니다. 가족성 고콜레스테롤혈증 등으로 LDL 콜레스테롤이 매우 높아 고용량의 스타틴 치료로도 LDL-C 치료목표에 도달하지 못하는 경우에도 PCSK9 억제제 추가를 고려할 수 있습니다.

치료 - 비약물 치료

이상지질혈증의 비약물치료는 철저한 자기관리를 통한 생활습관개선입니다.

 

 

 

출처 : 질병관리청 국가건강정보포털(health.kdca.go.kr)