비정상 자궁출혈 원인 증상 검사, 약물치료 수술

비정상 자궁출혈

정상적인 월경이 아닌데 질 출혈이 있는 경우를 비정상 자궁출혈이라고 합니다. 하지만 일반적인 월경 주기인 21-35일보다 길거나 짧은 경우, 2-7일의 기간보다 짧거나 긴 경우, 평균 30-80mL가 아닌 비정상적인 월경주기, 월경량, 월경 기간에 변화가 있는 경우에도 비정상 자궁출혈에 해당됩니다. 이러한 비정상 자궁출혈이 발생 가능한 부위로는 질벽, 자궁 경부, 혹은 자궁내막 등이 있으나 대부분 비정상적인 자궁 내 출혈이 가장 많습니다.

 

종류

비정상 자궁출혈은 기질적인 원인이 있는 경우와 기질적인 원인이 없는 기능성 자궁 출혈로 나누게 됩니다. 기질적인 원인이 있는 경우는 각각의 원인 질환에 따라 치료를 하면 치료가 가능합니다. 

한편 기질적인 원인 질환이 없이 호르몬 이상에 의한 월경 과다 및 이상 출혈이 발생하는 경우를 기능성 자궁 출혈이라고 하는데, 이러한 기능성 자궁 출혈의 경우에는 특별한 원인을 찾지 못하는 경우가 많습니다. 기능성 자궁출혈이 진단되려면 자궁의 기질적인 질환(용종, 근종, 암 및 과다 증식증)과 다른 내과적 질환 (갑상선 질환, 뇌하수체 종양)이 우선적으로 배제되어야 합니다. 기능성 자궁출혈은 철결핍성 빈혈, 만성 피로, 불안감, 우울증을 유발하여 일상생활의 위축을 초래하고 전반적인 삶의 질을 저하시키게 되므로 정확한 진단과 치료가 중요합니다.

 

 

원인

부정기 질 출혈의 기질적인 원인으로는 자궁경부암, 자궁경부 용종, 자궁근종 및 자궁선근증, 자궁 내 용종, 자궁내막 증식증, 자궁내막증, 자궁 내 감염, 혹은 임신 등의 다양한 산부인과적 질환이 해당됩니다. 

자궁 경부의 용종과 경부암은 육안적으로 관찰하거나 자궁경부 세포진 검사 및 조직 검사에 의해 진단되는데 일반적으로 성관계 후에 출혈이 발생하는 경우가 흔합니다. 그 외 자궁 내막의 용종이나 근종, 자궁벽의 근종이나 선근종이 있는 경우 질 출혈 증상 외 월경통과 월경과다를 호소할 수 있으며 이들은 질식 초음파 검사를 통해 진단이 가능합니다.

기능성 자궁출혈은 월경과다 및 부정기 질 출혈의 약 50%를 차지하는 가장 흔한 원인으로 호르몬 불균형에 의합니다. 정상적인 여성의 월경은 시상하부-뇌하수체-난소에서 순차적으로 호르몬이 분비되어 매달 난소에서 난포가 자라 배란이 일어나고 자궁의 내막이 탈락하게 되면서 일어납니다. 보통 배란 전에는 에스트로겐(여성호르몬)이 증가하면서 자궁내막을 자극하여 두껍게 만들고 배란 후에는 프로게스테론(황체호르몬)이 감소하면서 자궁내막이 탈락하게 되어 월경이 일어납니다. 보통 배란이 규칙적으로 잘 일어나는지에 따라 배란성 기능성 자궁출혈과 무배란성 기능성 자궁출혈로 분류하게 됩니다.

1) 배란성 기능성 자궁출혈 
기능성 자궁출혈의 약 80%를 차지하며, 대체로 30대에서 흔합니다. 월경주기가 규칙적이고 자궁근종 및 선근증 등의 기질적인 원인이 없는데 월경량이 증가하는 경우를 말합니다. 이는 혈관수축과 지혈 등 월경량을 조절하는 과정의 문제로 인해 발생합니다. 

2) 무배란성 기능성 자궁출혈 
무배란성 기능성 자궁출혈은 주로 초경 이후 사춘기와 폐경이 임박한 여성에서 흔하게 나타납니다. 배란이 규칙적으로 되지 않으므로 월경이 불규칙한 경우가 많고 월경 기간은 대체로 연장되어 월경량이 많아지고 출혈이 언제 일어날지 예측하지 못하는 경우가 많습니다. 대체로 통증 없이 출혈이 발생하는데 배란이 되지 않으므로 프로게스테론은 분비되지 않고, 지속적으로 에스트로겐만 분비되어 자궁 내막은 자꾸 두꺼워지게 됩니다. 두꺼워진 자궁 내막은 불규칙적으로 떨어져 나오면서 비정상 자궁출혈을 일으키게 됩니다.

 

 

위험인자

비만, 과도한 운동, 스트레스, 영양 상태가 좋지 못한 경우 기능성 자궁출혈이 발생할 수 있으며 특정 약물을 복용한 경우에도 질 출혈이 있을 수 있습니다. 하지만 사춘기나 폐경 주변기에는 다른 원인 없이도 흔히 발생할 수 있는데 다음과 같은 경우에는 자궁내막증식증과 자궁내막암의 유무를 확인하기 위해 자궁내막에 대한 조직 검사를 고려해야 합니다.

- 40세 이상의 여성 
- 출산 경험이 없는 여성 
- 최근에 다량의 불규칙한 출혈이 생긴 경우 
- 90kg 이상의 비만 여성
- 타목시펜 (유방암 치료제) 치료 중인 여성 
- 자궁내막암의 가족력이 있는 여성 
- 만성적으로 무배란 증상을 보인 여성 

 

진단 및 검사

1. 월경에 관한 질문

월경 과다에 관한 여성의 판단은 여성마다 상당히 주관적이므로 다음과 같은 경우에만 객관적으로 월경 과다로 판단할 수 있습니다. 

<생리과다의 판단기준>

- 최근 갑자기 생리양이 많이 증가한 경우 

- 7일 이상의 생리 기간

- 패드나 탐포에 모두 흡수되지 못하는 많은 양의 생리

- 3cm 이상의 피덩이가 나오는 경우

- 혈액 검사에서 철결핍성 빈혈을 보이는 경우

 

 

2. 질경 검사 및 골반 진찰

신체 진찰을 통해 요도, 항문, 외음부, 질, 자궁경부 혹은 자궁을 확인하여 출혈의 위치가 어디인지 확인합니다. 또한 골반 진찰을 통하여 임신, 자궁근종 및 자궁선근증, 난소종양의 유무를 확인합니다. 

3. 혈액 검사 

빈혈 유무와 임신 여부를 확인할 수 있습니다. 혈액 질환이 의심되는 경우는 혈액 응고검사, 혈소판 수, 말초 혈액 도말 검사를 시행합니다. 만성 질환이 의심되는 경우에는 간 기능 검사 및 신기능 검사, 당뇨 검사를 시행합니다. 배란이 잘 안된다고 의심되는 경우는 갑상선호르몬, 유즙분비 호르몬, 남성호르몬 및 여러 가지 여성호르몬에 대한 검사를 시행합니다.

 

4. 질식 초음파 검사 

질식 초음파 검사는 자궁근종, 자궁선근증, 자궁내막용종 및 난소 낭종에 대한 검사로 산부인과의 기본적인 검사입니다. 질식 초음파 검사는 쉽게 검사가 가능하고 검사 시간이 짧으며 환자에 대한 불편이나 위험성이 거의 없습니다. 이외에도 초음파 자궁 조영술을 시행하기도 합니다. 이 방법은 자궁안에 생리식염수를 넣고 자궁 내강을 팽창시킨 후 시행하는 초음파 방법으로 용종이나 점막하 근종과 같은 자궁강내 병변을 진단하는데 유용합니다.

5. 자궁내막 조직검사 
만성적인 무배란이 의심되거나 질식 초음파 검사에서 자궁 내막의 두께가 지나치게 두꺼운 경우에는 자궁내막 조직 검사를 시행합니다. 통증이 따르기 때문에 수면 마취를 하여 시행하는 경우도 많습니다. 이는 자궁내막의 과다 증식증이나 암을 진단하기 위해서 주로 시행되지만, 약으로 조절되지 않는 급성 질 출혈에 대한 일시적인 치료 목적으로도 시행됩니다. 

6. 자궁 내시경 검사 
직접 자궁 내부를 내시경으로 들여다보면서 자궁 내막의 용종, 근종 혹은 과다 증식증을 정확히 진단하고, 동시에 수술이 가능하므로 매우 유용한 검사입니다. 하지만 마취가 필요하고 단순 진단 목적이 아닌 치료 목적인 경우 수술 시간이 길어지므로 대부분 입원하여 시행하게 됩니다. 또한 드물지만 자궁 천공, 출혈, 감염 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 수술적 자궁 내시경 치료는 숙련된 의사에 의해 시행되어야 합니다.

 

치료

기질적인 원인이 있는 경우 그 질환에 대한 치료가 반드시 선행되어야 합니다. 기질적인 원인이 없는 기능성 자궁출혈의 치료의 목표는 지혈, 정상 생리주기의 회복, 빈혈의 교정을 통한 전반적인 삶의 질 개선에 있습니다. 치료는 크게 약물치료와 수술치료로 나눕니다. 치료 방법의 선택은 다음 사항에 관한 충분한 상담을 통하여 개개인에 맞게 시행합니다. 

- 향후 임신을 하여야 하는가? 
- 피임을 원하는가? 
- 나이가 폐경 시기에 가까운가? 
- 자궁 보존을 원하는가? 

* 청소년기의 부정기 질 출혈 
사춘기 여학생의 상당수가 월경과 관련된 문제를 경험하게 되고 이러한 문제는 학교를 빠지게 하거나 의사를 찾게 되므로 사춘기 질출혈에 대한 관리가 중요합니다. 대부분 무배란에 의한 기능성 자궁출혈일 경우가 많습니다.

 

 

1. 빈혈이 없는 가벼운 출혈의 경우 

호르몬 치료 여부와 상관없이 성장하면서 월경이 규칙적으로 변하므로 특별한 치료 없이 지켜볼 수 있습니다. 달력에 출혈한 날짜를 잘 기록하고 지속적으로 출혈이 될 경우 병원에 방문하여 교육을 받도록 하고 치료는 복합 경구용 피임제를 복용함으로써 쉽게 월경을 규칙적으로 만들 수 있습니다.

 

2. 빈혈이 있고 출혈이 많지만 환자가 안정적인 경우 

혈압이나 맥박 등의 소견이 정상이고 보호자가 곁에 있다면 외래 치료가 가능합니다. 6시간마다 복합 경구용 피임제를 한 알씩 복용하고 이틀 후부터 서서히 용량을 줄이기 시작하여 최종적으로는 하루에 한 알씩 28일간 복용합니다. 복용 후에는 다시 월경이 있을 수 있으며 철분제는 최소 2개월 이상 복용하도록 합니다. 

 

3. 심각한 빈혈 및 환자의 상태가 불안정할 경우 

입원하여 수액 요법 및 호르몬 치료를 합니다. 대부분의 경우 성인에서와 달리 자궁내막 소파술을 시행하지 않습니다.

 

치료 - 약물 치료

기능성 자궁출혈의 경우 우선적으로 약물치료를 고려하며 특히 향후 임신을 원하는 경우 수술은 적절치 않으므로 약물요법이 유일한 치료법입니다.

 

1. 섬유소 용해 억제제 

트랜자민과 같은 섬유소 용해 억제제를 월경 기간 중 복용할 경우 45-60%의 월경량의 감소 효과를 볼 수 있습니다. 출혈량의 감소에 효과는 있지만 오심, 하지 동통의 부작용이 있을 수 있고 혈전증의 합병증이 있기 때문에 현재 널리 사용되고 있지 않습니다.

 

2. 소염 진통제 

메페남산, 이부프로펜, 나프록센 등 비스테로이드성 소염진통제(NSAID)는 혈관 확장에 관여하는 물질(PGE2, PGI2) 생성을 감소시켜 월경량을 30-50% 정도 감소시킬 수 있을 뿐 아니라 월경통도 70% 정도 감소시킬 수 있습니다. 주로 배란성 기능성 자궁출혈에 효과적이고 부작용이 적어 치료제로 많이 사용됩니다. 

  

3. 복합 경구용 피임제 

다양한 경구용 피임제들은 각각 성분과 함량이 약간씩 다르지만 대체로 에스트로겐과 프로게스테론이 복합되어 있다는 점은 동일합니다. 에스트로겐은 성숙된 난자가 배란되지 않도록 하고 프로게스테론은 난자의 성숙과 배란도 되지 않도록 하는 역할을 합니다. 이러한 경구 피임제를 복용하면 자궁 내막이 정상적으로 배란하는 여성보다 위축되기 때문에 배란성 및 무배란성 질 출혈을 보인 환자에서 50% 정도의 월경량 감소 효과가 있습니다. 큰 부작용이 없고 대체로 안전한 것으로 알려져 있으며, 일반적으로 무배란성 자궁출혈의 일차적인 치료제로 사용됩니다.

 

중등도 이상의 출혈을 보일 경우 6시간 간격으로 4-7일 동안 사용하며, 출혈이 감소하면 서서히 감량하여 1일 1회 복용하다가 중단합니다. 첫 복용 후 발생하는 출혈은 양이 많을 수 있으며, 보통 3-6주기의 경구피임약을 복용하는 것을 권고합니다.

단, 에스트로겐 유도성 유방암의 가족력이 있거나 혈전 관련 질환이 있는 경우 경구 피임제의 금기입니다. 그 외 35세 이상의 흡연 여성, 당뇨병, 비만 여성 혹은 동맥혈관 질환의 가족력이 있는 경우 심혈관 질환에 대한 위험이 있으므로 사용 전 담당 의사와 충분히 상의 후 결정하도록 합니다.

 

흡연은 경구 피임제 복용 시 혈전으로 인해 혈관 질환의 위험이 증가하므로 반드시 금연해야 합니다. 그 밖에도 수면제, 항경련제 등 다양한 약물과 상호작용하므로 주의를 요합니다.

에스트로겐과 프로게스테론 용량에 따라 편두통이나 메스꺼움, 유방통, 체중 증가, 다모증, 여드름과 같은 부작용이 발생할 수 있습니다. 부작용이 발생한 경우 담당 의사와 상의하여 에스트로겐과 프로스테론 용량이 다른 약제로 바꾸어 부작용을 발생을 줄일 수 있습니다.

 

4. 경구용 프로게스테론 

과거에는 많이 처방하였지만 최근에는 경구용 복합 피임제를 많이 사용하면서 그 사용이 줄고 있습니다. 무배란성 기능성 자궁출혈 환자에서 약 12-14일간 투여하여 자궁내막의 소퇴성 출혈을 만드는 목적으로 사용됩니다. 효과는 다른 약제에 비하여 큰 장점이 없는 것으로 알려져 있습니다. 

 

5. 다나졸 혹은 GnRH-agonist 

이들은 월경량 감소에 효과적이지만 장기간 사용 시 다나졸의 경우 다모증, 체중 증가, 근육 경련 등 남성호르몬 증가에 따르는 부작용이 있습니다. GnRH-agonist의 경우 한 달에 한 번 주사로 무월경을 초래하지만 폐경과 유사한 상태를 유발하여 안면홍조, 골다공증 등의 부작용이 있으므로 6개월 이상 사용하는 경우는 특수한 경우로 제한됩니다.   

 

6. 자궁 내 삽입장치 

자궁 내 삽입장치는 호르몬제를 먹지 않고 자궁 내에 호르몬을 방출하는 장치를 삽입하여 부정기 질 출혈을 치료하는 방법입니다. 일반적인 루프와 달리 프로게스테론 성분을 지속적으로 분비하여 자궁내막을 위축시켜 월경량을 감소시킵니다. 사용기간은 5년이고 피임 효과가 있습니다. 삽입한지 1년이 지나면 대부분의 여성에서 월경이 하루 정도만 있고 일부는 월경을 하지 않는 무월경에 이르기도 합니다. 이는 가역적이어서 장치를 제거하면 월경이 회복되므로 향후 임신을 계획하고 있는 여성에서도 사용할 수 있습니다.

 

부작용은 삽입 후 몇 개월 동안 예측하지 못하게 발생하는 소량의 출혈, 유방의 압통 등이 있을 수 있지만 심각한 정도는 아닙니다. 치료 효과와 만족도가 높으며 간편하고 비용 면에서도 수술에 비해 부담이 적어 기능성 자궁출혈의 유용한 치료법으로 이용됩니다.

 

치료 - 비약물 치료

수술은 약물치료에 실패했거나, 약물치료를 견디기 어려운 경우 혹은 통증이 지속적으로 동반될 경우에 고려해 볼 수 있습니다. 과거에는 자궁적출술을 주로 시행하였지만 최근에는 이를 대체할 수 있는 다른 수술법도 알려져 있습니다.

1. 자궁내막 소파술
급성기 출혈 때 출혈량을 빨리 줄일 수 있는 효과가 있으며, 자궁내막증식증이나 암을 배제하기 위한 진단 목적으로도 사용됩니다. 

2. 자궁내막 절제술 

여러 가지 방법을 통하여 월경이 만들어지는 자궁내막 만을 선택적으로 파괴시키는 방법입니다. 더 이상 임신을 원치 않는 여성에서만 시행할 수 있으며, 자궁적출술에 비하여 간단한 시술입니다. 다음과 같은 여러 종류의 방법이 있습니다. 

- 자궁경을 이용한 자궁내막 절제술 
- 열풍선을 이용한 자궁내막 절제술 
- 고온 생리식염수 주입에 의한 자궁내막 절제술 
- 전자파 혹은 레이저 절제술 

3. 자궁적출술 
과거에는 유일한 수술적 치료 방법이었으나 현재는 최종적인 치료 방법으로 고려되고 있습니다. 치료 효과는 가장 확실하지만 회복 기간이 길고 여러 합병증도 동반될 수 있으므로 신중하게 선택해야 합니다. 자궁적출술의 방법도 과거에는 개복수술만이 시행되었으나 최근에는 복강경을 이용한 자궁적출술 혹은 질식 자궁적출술도 많이 시행되고 있습니다.

 

자주하는 질문

1. 기능성 자궁출혈 환자가 평소에 주의해야 할 사항에는 어떤 것들이 있나요? 

호르몬 치료 중에 너무 피로하지 않도록 안정하고 심한 스트레스를 피하도록 합니다. 급격한 체중 증가나 감소가 일어나지 않도록 하고 치료 후에도 전신적인 컨디션이 나빠지면 다시 재발할 수 있으므로 과로하지 않도록 합니다. 

 

2. 약물요법, 특히 경구 피임약의 부작용은 없나요?

기능성 자궁출혈 환자에서 호르몬 요법으로 3-4개월 정도 치료하게 되면 많은 사람들이 정상 월경 주기를 회복하게 됩니다. 이때 호르몬 요법이란 주로 경구용 피임약을 이용하여 자궁출혈을 조절하는 방법으로 경구용 피임약 속에 포함되어 있는 에스트로겐과 프로게스테론 성분이 출혈이 되는 것을 쉽게 멈출 수 있도록 작용해 주고 정상적인 월경 주기가 회복될 수 있도록 도와줍니다.

 

하지만 피임약 제제에 대해 잘못된 선입견으로, 특히 어린 청소년기에 있는 자녀들에게 사용하지 못하도록 하는 부모들을 종종 만나게 됩니다. 경구용 피임제제는 사춘기 소녀나 미혼 여성에게 사용하더라도 차후 임신에는 영향을 미치지 않을 뿐만 아니라 몸에 큰 부작용을 초래하지는 않습니다. 오히려 골반염, 자궁 외 임신, 자궁내막암, 난소암, 양성 유방질환, 자궁내막증 등의 질환을 감소시킬 수 있습니다. 다만 약간의 구역질을 경험할 수 있는데 먹는 횟수가 늘어나면 이 증상도 없어지는 수가 많습니다. 치료 목적으로 3-4개월 복용하게 되는 먹는 피임약에 대해 전혀 불안한 마음을 가지지 않아도 됩니다.

 

 

3. 수술적 치료법을 시행 받은 환자가 알아야 할 사항에는 어떤 것들이 있나요? 

최근에는 자궁적출술에 비해 출혈, 감염 등 합병증의 위험이 적은 자궁내막 절제술이 많이 보급되어 과거에 비해 매우 안전하고 편안하게 치료를 받으실 수 있습니다. 그러나 수술적 치료는 대부분의 경우에서 향후 임신이 불가능하게 됨을 알고 있어야 합니다. 자궁적출술은 월경이 완전히 없어지지만 난소는 정상적으로 기능을 하게 되므로 폐경기 증상이 나타나지 않고 성관계를 비롯한 일상생활에 지장이 없습니다.

 

자궁내막 절제술의 경우에는 정도가 다를 수 있지만 대체로 월경량이 매우 감소하게 되어 빈혈 교정에 매우 효과적입니다. 자궁과 난소를 모두 보존할 수 있다는 장점이 있으며, 입원 기간이 매우 짧고 일상생활로 바로 복귀할 수 있는 장점이 있습니다.

 

 

 

출처 : 질병관리청