노인 삼킴장애 원인 증상, 치료방법 영양공급법

노인 삼킴장애

음식을 입으로 먹는 것은 인간의 기본적인 욕구이며, 큰 즐거움입니다. 대부분의 사람들은 음식을 먹고 마시는 것에 아무런 어려움이 없으며 자연스럽게 음식을 삼킬 수 있습니다. 그러나 삼킴 장애가 있을 경우, 전신 건강 상태에 크게 영향을 미칠 뿐 아니라 사회생활에 제한을 가져오며, 전반적인 삶의 질에 나쁜 영향을 미칠 수 있습니다.

음식 덩어리가 입에서 위까지 이르는 데 있어서 시간이 지연되거나 잘못된 방향으로 음식 덩어리가 이동하여 입, 인두, 식도를 거쳐 위에 도착하지 못하고 기도의 상부나 폐로 들어가는 것을 삼킴 장애라고 합니다.

삼킴 장애란 '삼키기 어려운 것' 또는 '먹은 것이 후두나 기관에 잘못 들어간 것(흡인)'을 모두 포함하는 개념입니다.

 

 

종류

삼킴 장애는 크게 기능적 삼킴 장애와 기질적 삼킴 장애로 나눌 수 있습니다. 기능적 삼킴 장애란 삼킴 운동에 관계하는 부위의 기능이 손상된 것으로 운동마비나 근력저하, 감각 장애 등에 의해 일어납니다. 한편 기질적 삼킴 장애는 삼킴 운동에 관계된 구조물을 수술적으로 제거하여 형태가 바뀐 경우, 또는 방사선 치료 후 조직이 굳어버린 경우와 같이 구조적인 이상이 있는 경우를 말합니다. 

 

원인

기능적 삼킴 장애는 뇌, 연하 관련 기관을 지배하는 말초신경, 근육의 질환에 의해 발생합니다. 대표적인 질환에는 중풍이라 부르는 뇌졸중이나 외상성 뇌 손상, 뇌성마비, 뇌종양, 파킨슨병이나 척수소뇌위축증 등의 퇴행성 신경 질환, 다발성 경화증을 비롯한 중추신경 탈수초성 질환, 길랑-바레 증후군이나 루게릭병이라 불리는 근위축성측색경화증, 근육병 등의 신경근육 질환이 포함됩니다. 

 

기질적 삼킴 장애를 일으키는 질환에는 후두암이나 구강-설암, 상악암, 인두암 등의 두경부 종양이 흔합니다. 그 밖에 식도벽을 딱딱하게 만드는 경피증이나 식도의 연동운동이 소실되고 하부 식도 괄약근이 이완되지 않는 식도이완불능증 등이 있습니다. 

 

그러나 노인의 경우 앞에 언급한 질병이 없는데도 삼킴 장애가 생기는 경우가 적지 않습니다. 노화가 삼킴 기능에도 영향을 미친다는 것이 알려져 있는데, 그 증상은 가벼운 목의 불편감에서부터 사레들리는 빈도의 증가, 삼키기 어려움, 위 또는 장관의 운동 장애에 이르기까지 다양합니다. 노인에서 삼킴 장애가 빈번하게 발생하는 이유로는 구강인두의 변화나 노화 그 자체에 의한 신경세포의 감소, 장기간의 신체활동 감소로 생기는 탈 조건화 등에 의한 것으로 설명합니다.

 

증상

삼킴 장애를 의심할 수 있는 증상들은 아래와 같습니다.

 

1. 씹기 어려움 
이는 입술 사이로 음식이 새어 나오거나 부드러운 음식을 과도하게 턱을 움직여서 씹을 때, 치아가 결손되었을 때, 혀, 턱 혹은 입술의 힘이 약화되었을 때 나타날 수 있는 증상입니다. 

2. 삼킴 시작이 어려움 
입안이 말라 있거나 입술 혹은 혀의 힘이 약화되었을 때 나타날 수 있는 증상입니다. 

3. 침 흘림 
입술 혹은 혀의 힘이 약화되어 있거나 드물게 삼킬 경우에 나타날 수 있는 증상입니다. 

4. 코로 역류됨 
음식물을 삼킬 때 정상적으로는 비인강(코인두)이 막히게 되는데 그 방어 기전이 제대로 일어나지 않아 음식물 덩어리가 코로 들어가거나 비강으로 나오는 증상입니다. 

5. 삼킴 지연 
음식 덩어리의 이동이 정상보다 지연되어 일어나는 경우입니다. 

6. 삼킨 후 목에 이상감, 음식물의 잔류감
음식물을 삼킨 후 입, 인두 혹은 식도에 과도하게 잔여물이 남을 때 호소할 수 있는 증상입니다. 

7. 식사 중 혹은 식후에 기침, 목 메임, 식후 목소리의 변화(쉰 소리)
이는 음식물이 기도로 들어갔을 가능성을 시사합니다.

 

진단 및 검사

다른 질병은 비정상과 정상과의 경계가 비교적 분명한 반면, 삼킴 장애는 정상과 비정상의 경계가 모호하여 진단에 있어서 삼킴 장애가 '있다' 또는 '없다'라고 구별하는 것이 어렵습니다. 따라서, 비정상의 정도가 어느 정도인지, 일상생활에서 문제가 되는지, 생명을 위협하는 합병증이나 영양 결핍을 일으키지는 않는지, 비정상의 정도가 변화하고 있는지를 종합적으로 판단하는 것이 중요합니다. 

삼킴 장애의 평가 방법은 크게 3단계, 병력청취, 신체검사 소견, 검사로 나누어집니다. 

 

치료

삼킴 장애의 치료는 삼킴 장애로 인해 발생할 수 있는 합병증을 예방하고, 삼킴 기능의 저하를 보상하거나 삼킴 기능을 향상시킬 목적으로 시행합니다. 삼킴 장애의 치료를 위해서는 입안 위생을 유지하고, 삼킴의 적절한 자세를 교육하며, 영양 상태를 좋게 하고 탈수를 방지하는 것이 매우 중요합니다.

 

 

1. 구강 청결 

삼킴 장애 환자들은 입으로 음식을 섭취하지 않는다고 해도 구강 내 침 등이 흘러들어 폐로 들어가는 일은 아주 흔합니다. 이때 입안이 오염되어 세균이 증식하고 있다면 폐렴 등의 문제가 생길 수 있습니다. 따라서 구강을 청결히 하는 것은 무엇보다도 중요합니다. 스스로 치아를 닦지 못할 경우 다른 사람이 구강 관리를 시행해 주어야 합니다. 

 

2. 환자의 증상과 맞는 적절한 식이 선택 

비디오 투시 검사의 결과에 따라 환자 개개인에 맞게 음식물의 끈끈한 정도를 결정해야 합니다. 보통 삼킴 장애 초기에는 점도가 높은 음식이 안전합니다. 그러나 삼킴 기능 향상에 따라 정상 식이까지 조절 가능합니다. 식사 형태에는 입으로 섭취하지 않는 간접적 영양 방법과 입으로 직접 섭취하는 직접적 방법이 있는데 환자에게 가장 적합한 방법을 찾아 적용해야 합니다.

 

간접적 영양 방법에는 비위관 영양, 경피적 내시경적 위루관 영양, 구강 식도관 영양 등이 있습니다.

 

영양 공급법의 종류 

비위관 영양 공급법은 일명 콧줄이라고 하는 것으로 코에 관을 넣어 위장관으로 영양공급을 하는 방법입니다. 위루관 영양 공급법은 복벽에 구멍을 뚫어 위에 직접 관을 삽입하여 영양을 공급합니다.

 

최근에는 내시경적으로 위루를 만드는 경피적 내시경적 위루술이 주로 행해지고 있습니다. 여러 질환으로 인하여 입으로 음식물을 섭취할 수 없는 환자에서 일차적으로 정맥 주사나 비위관을 통하여 영양을 공급하지만, 장기간 유지할 경우에는 많은 고통과 불편을 주고 위식도 역류를 조장하여 식도염이나 흡인성 폐렴 등의 합병증을 일으킬 수 있으므로 이때 경피적 내시경적 위루술을 고려하게 됩니다.

 

구강식도관 영양은 튜브를 입부터 식도의 중간 정도까지 넣어 미음과 같이 액체로 된 식사를 인두를 거치지 않고 식도까지 바로 넣어 주는 것입니다. 

직접적 방법에는 정상 식이를 섭취하기 어려운 경우 삼킴곤란 식이를 섭취하는 방법이 있습니다. 

삼킴 곤란식이란 삼킴 장애가 있는 환자에 있어 입으로 음식물을 섭취할 수 있도록 도와주고자 개발한 특수 식이입니다. 음식의 점도와 씹는 정도에 따라 나누어 사용하고 있으며 영양사와의 협의 하에 환자에게 가장 적절하게 변형시켜 주기도 합니다. 

 

 

3. 식사 자세 교육 

식사 시 최적의 자세는 음식물이 기도로 들어가지 않도록 최대한 보호하는 것입니다. 머리를 앞쪽으로 약간 숙이고 턱을 당긴 채 90 °로 바르게 앉아있는 자세입니다. 또한 환자분마다 삼킴이 효과적으로 이루어지는 자세가 있을 수 있으므로 필요에 따라 턱 내리기, 고개 돌리기, 고개 옆으로 숙이기 등의 자세를 취할 수 있습니다.

 

4. 간접 및 직접 삼킴 훈련 

음식물을 실제로 사용해서 훈련하는 것을 직접 삼킴 훈련, 음식물을 사용하지 않고 훈련하는 것을 간접 삼킴 훈련이라고 합니다. 간접 삼킴 훈련은 음식물을 사용하지 않으므로 급성기의 치료가 끝난 후나 흡인의 위험이 높을 때, 흡인의 유무가 확인되지 않는 경우에 시행할 수 있습니다. 또한 섭식을 하게 되었다 하더라도 준비운동으로서 시행할 수 있습니다. 직접 삼킴 훈련은 실제로 식사를 사용해서 시행하는 훈련이므로 음식물의 형태와 식사 시 자세, 식사 시 사용하는 기법 등을 고려하여 시행해야 합니다.

 

자주하는 질문

식사하다가 사레든 적이 있는데, 그럼 삼킴 장애 환자인가요? 

일상생활을 건강하게 해내는 사람도 때때로 사레에 걸리는 경우가 있는데 그 정도를 가지고 삼킴 장애라고 진단을 하지는 않습니다. 임상적으로 문제가 되는 삼킴 장애란 일상생활에 있어서 섭식 문제로 어려움을 겪는 경우, 또는 발열, 체중 감소, 폐렴 등의 병을 일으키는 경우와 그렇게 될 가능성이 높은 고위험군의 경우 삼킴 장애가 있다고 판단할 수 있습니다. 

 

식사 시에 사레드는 증상이 없습니다. 그렇다면 삼킴 장애는 없는 것인가요? 

'사레드는 증상'은 기침 반사입니다. 음식물이 후두 안으로 들어갈 경우 후두의 입구에 있는 감각 수용체가 이물질이 들어온 것을 재빨리 감지하여 이물질을 몸 밖으로 몰아내기 위해 기침을 하게 됩니다. 감각 수용체는 기관이나 기관지에도 존재하고 있으므로 음식물이 후두를 넘어 기관으로 들어가면(흡인), 더욱더 세게 기침을 하게 됩니다. 따라서 '사레드는 증상'이 있다고 하는 것은 후두 침입 또는 흡인이 발생했다는 것을 의미하는 것입니다. 

그러나 고령자나 중증의 삼킴 장애가 있는 경우 기침 반사라는 방어 기전 자체가 약화되어 있어 '사레드는 증상'이 발생하지 않게 됩니다. 이것을 '무증상 흡인'이라고 하며 사레드는 증상이 없는 흡인일수록 더 위험하다고 할 수 있습니다. 

 

삼킴 장애는 완치가 안된다고 들었는데, 재활치료를 꼭 받아야 하나요? 

삼킴 기능이 호전되는 정도는 사람에 따라 다르며 최종적으로 도달하는 기능의 정도가 모든 환자에서 다 만족스러운 것은 아닙니다. 예를 들어 뇌혈관 질환으로 인한 삼킴 장애의 경우 1개월 이상 삼킴 장애가 지속되는 환자는 그리 많지 않지만, 이 환자들은 재활치료를 통해 절반 정도가 식사 전량을 입으로 섭취할 수 있게 됩니다. 나머지 반수의 환자도 90% 이상이 음식물 형태의 변형이나 식사 자세에 대한 교육을 받을 경우 어느 정도 입으로 섭취할 수 있습니다. 삼킴 장애가 있을 때 재활치료를 하면 분명히 많은 환자들이 식사를 할 수 있게 됩니다. 

그러나 치료를 받았다고 해서 환자의 삼킴 장애가 완전히 사라지는 것은 아닙니다. 앞에서 설명드린 것과 같이 삼킴 장애는 정상과 비정상을 분명히 나누기 어려워 중증도로 나누어 생각하는 것이 좋습니다. 이러한 관점에서 재활치료를 하게 되면 중증도가 가벼워지고 음식물을 입으로 섭취하면서 생활할 수 있게 된다는 점에서 의미가 있습니다. 따라서 삼킴 장애의 재활치료는 완치가 목적이 아니라 삶의 질을 높이는 것이 목표일 수 있습니다. 

 

삼킴 장애 환자가 혼자 식사를 하지 못해 먹여 주어야 하는데 주의사항엔 어떤 것들이 있나요? 

환자의 섭식의 속도(페이스)를 잘 파악하여 성급하지 않게 천천히 먹이는 것이 대단히 중요합니다. 입안에 있는 음식물을 아직 다 삼키지 못한 상태에서 음식물을 계속 밀어 넣는다면 굉장히 위험하므로 절대 주의해야 합니다. 또한 한 숟가락의 양이 너무 많은 경우에도 흡인의 위험이 많으므로 적당량을 주어야 합니다.

 

환자를 충분히 배려하여 섭식의 속도나 한 숟가락의 양에 관해 환자에게 직접 물어보고 맞춰주는 것도 좋은 방법입니다. 또 숟가락을 입속 너무 깊은 곳까지 밀어 넣게 되면 환자가 불편감을 느끼게 되니 조심해야 합니다. 

 

장기간 콧줄을 가지고 있게 되면 어떤 문제가 있을 수 있나요? 

코에서 위까지 튜브를 꽂아서 고단백 유동식을 주입하여 영양상태를 유지하는 방법을 ‘경비위 경관 영양법’이라고 합니다. 여기서 경비위관을 환자나 보호자들이 흔히 ‘콧줄’이라고 부릅니다. 입을 통한 음식 섭취가 어려운 환자에게 이 관을 사용하여 유동식을 주입하는데, 주입이 끝나도 다음 주입 시간까지 튜브를 제거하지 않고 유지합니다. 그 결과 며칠이 지나면 튜브 주위에는 오염된 분비물이 달라붙게 됩니다. 

 

튜브는 이물인데다 많은 세균이 부착되기 때문에 감염의 기회가 많아지기 마련입니다. 미용상의 문제나 감염 기회가 증가하는 것 이외에도 삼킴 반사를 억제하고 후두 거상 시 통증을 느끼게 되며 흡인 방지 기구인 피열을 손상시킬 수 있으며 튜브가 하부 식도에서 위로 연결되어 있기 때문에 식도 하부는 항상 열려 있는 상태가 되어 역류성 식도염이 생기기 쉽다는 문제가 있을 수 있습니다. 

 

중증의 치매환자의 경우 입으로 먹어도 괜찮을까요? 

기본적으로 먹고 싶은 생각이 전혀 없는 환자에게서 입으로 식사를 하게 하는 것은 매우 위험합니다. 먹으려는 의지가 없는 환자의 입안으로 무리하게 음식물을 밀어 넣을 경우 삼킴 운동의 타이밍이 제대로 맞지 않고 흡인이 될 위험성이 증가하기 때문입니다. 만약 환자가 의식이 충분히 뚜렷하고 의욕도 있다고 생각되면 아래에 언급한 것들을 먼저 시행해 봅니다.

1) 장기간 앉은 자세를 유지할 수 있도록 전신 지구력을 갖춥니다.

2) 수분 및 영양상태가 양호한지를 확인합니다.
3) 구강 관리가 깨끗하게 되어 있는지를 확인합니다.
4) 목 부위의 관절 가동 범위를 개선합니다.
5) 간접적 삼킴 훈련을 시작합니다.

체계적으로 환자의 상태에 맞게 치료를 진행해야 하는데 입으로 음식을 섭취할 수 있을 것 같다고 판단이 되면 전문가에게 상담을 하고, 검사를 시행하여 안전한 음식물 형태와 식사 자세를 결정하여 그 조건에 따라 삼킴 훈련과 식사를 시작합니다. 

 

삼킴 장애가 있어 의사에게 물을 마시지 말라고 들었는데 그러면 약은 어떻게 복용하나요? 

약을 가루로 만들거나 잘 으깬 후 과일 으깸, 아이스크림, 요플레 혹은 죽에 섞거나 증점제를 섞어서 되직하게 만든 후 복용하도록 합니다. 

 

삼킴 장애가 있어 진료를 본 후 증점제 사용을 권유받았습니다. 증점제가 뭔가요? 

분말로 판매되며, 음식물에 첨가함으로써 먹기 좋고 삼키기 쉬운 상태로 만드는 작용을 합니다. 제조사에 따라 '증점제', '연하 보조 식품' 등으로 표현하고 있습니다. 증점제를 많이 넣으면 점도는 증가되나 너무 많이 넣으면 부착성이 증가하여 잔여물이 더 많이 남게 될 수 있습니다. 증점제 양을 어느 정도로 하면 적당할지는 환자의 상태에 따라 다르기 때문에 진단받은 병원과 상의하셔서 권고에 따르는 것이 좋습니다. 

 

삼킴 장애가 있어 씹지 않아도 되는 삼킴 장애 식이를 먹고 있습니다. 원래 쓰던 틀니(의치)를 빼도 되나요? 

씹는 것이 필요 없이 통째로 삼키는 음식을 먹고 있는 경우에도 틀니 사용은 필요합니다. 이유는 틀니가 씹는 작용뿐 아니라 다음과 같이 다양한 역할을 하기 때문입니다. 

 

- 어금니를 세게 맞물리게 하면 삼킴 반사가 잘 일어납니다.
- 씹는 운동을 하면 삼킴 기능도 개선됩니다.
- 발성이 잘 되어 그로 인해 삼킴 기능이 개선됩니다.
- 틀니를 뺀 기간이 길면, 잇몸과 치조(하악골)가 위축되어 그 기능이 저하됩니다. 

틀니가 맞지 않는 경우에는 씹는 훈련이 어려울 수 있으므로 수리를 해야 합니다. 틀니가 잘 맞는지 간편하게 평가해보려면 음식물 없이 상하의 치아를 몇 번 소리 나게 씹어보도록 합니다. 확실하게 소리가 나면 양호한 것이고, 불편감이나 통증 유무, 입 냄새 유무, 혀나 뺨을 씹지 않는가, 쉽게 빠지지 않는가 등을 점검합니다.

 

 

출처 : 질병관리청